一、门诊就医
参保人员（含在职、退休）持本人医疗保险证历、社会保障卡在全市范围内的医保定点医药机构就医、购药，均实行划卡结算，属个人自负的费用个人支付。
二、住院就医
参保人员因病住院，凭经治医生开具的住院通知单和身份证、医保证历、社会保障卡在定点医疗机构办理住院手续。在全市范围内的医保定点医疗机构住院的医疗费刷卡结算，出院时属个人自负的费用由个人支付。
三、异地就医
1.转诊转院的参保人员异地就医：
因病情需要转南通市外医院，实行转诊备案制度。凭本区二级及以上定点医院（专科医院限专科疾病）出具的转院申请表和相关门诊病历，医院直接备案或报区医保中心备案后方可转院，办理一次备案手续有效期12个月。
2.长期居住外地的参保人员异地就医：
凭异地居住证明,通过手机下载“南通医保APP”、电话传真、邮箱、邮寄等方式或直接至区医保中心办理长居外地就医备案手续。
3.探亲或因公出差在外地因病急诊：
可电话传真或邮箱发送急诊病历等至区医保中心办理备案手续。
温馨提示：在办理异地就医备案手续后,省内异地就医及上海市异地就医门诊和住院均可在就医地定点机构直接刷卡结算(特殊病专项备案的个人账户资金用完后暂不刷卡结算)；其他跨省异地就医住院可在就医地定点机构直接刷卡结算，门诊暂不刷卡结算。
四、零星医疗费用报销须知
1.门诊报销：
凭有效票据、病历、检查报告单（并一致相符）、本人身份证及社会保障卡结报。
2.住院报销：
凭有效票据、出院小结、费用明细清单、必要时提供住院病历（即入院记录）及医嘱单复印件、门诊病历、转院审批表、本人身份证及社会保障卡结报，如特殊情况报销需要提供其他材料或复印件。参保人员恶性肿瘤门诊化疗的，另须提供化疗记录；参保人员恶性肿瘤门诊放疗的，另须提供放疗小结和放射治疗记录单。本市行政区域外异地就医住院期间使用的医嘱单有明确记载的治疗必需、医院又无法提供的药品和检查治疗，要求病人自行外购或就诊产生的医疗费用，须提供住院期间的医嘱单。
3.医疗保险结算年度：
每年1月1日至12月30日（节假日不顺延），当年发生的医疗费应当在12月底前报销，特殊情况可延至次年1月。
在本市各定点医药机构就医购药直接用社会保障卡刷卡结算，非特殊情况未刷卡结算的费用医保中心不予结报。
五、医疗保险待遇与支付标准
1.门诊待遇（一个结算年度内个人医疗账户资金用完后）
门诊医疗费用 |
|||||
门诊统筹：在签约的定点社区卫生服务机构刷卡累计超过600元以上、超额0至4000元的符合规定的普通门诊费用，基金按比例支付。 |
在职 |
退休 |
|||
70% |
80% |
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特殊病门诊医疗费用 |
|||||
病 种 |
待遇比例 |
限额 |
备注 |
||
在职 |
退休 |
||||
长期精神病 |
70% |
80% |
2400 |
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系统性红斑狼疮 |
4000 |
||||
再生障碍性贫血 |
10000 |
||||
肺动脉高压 |
80000 |
||||
血友病 |
30000 |
诊断为重型血友病，其专项门诊医疗费用年累计限额可调整为6万元。 |
|||
恶性肿瘤（含白血病） 门诊检查治疗 |
4000 |
待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 |
|||
恶性肿瘤门诊特定放化疗 |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。 |
||||
终末期肾病透析治疗 （含腹膜透析） |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构，实行按病种收付费结算。 |
||||
器官移植患者 抗排异治疗 |
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。 |
||||
2.住院待遇
医疗机构等级 |
起付标准(元) |
报支比例 |
|||
基本医疗统筹基金 |
大额医疗救助基金 |
||||
≤2万 |
2万-10万 |
10万-20万 |
|||
三级综合 三级专科 |
1000 800 |
在职 |
86% |
91% |
90% |
退休 |
90% |
95% |
|||
二级 |
750 |
在职 |
87% |
92% |
92% |
退休 |
91% |
96% |
|||
一级医院 社区医院 |
500 300 |
在职 |
92% |
94% |
95% |
退休 |
96% |
98% |
|||
1.一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。 2.参保职工经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续，到南通市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，按照参保地医疗保险政策规定支付；参保人员未经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续，在南通市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担10%后，其余按照参保地医疗保险政策规定支付。 3.参保人员因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按医疗保险住院待遇规定支付。 4.按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定，在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇(跨省异地住院直接结算参照就医地目录，参保地支付政策）。 |
|||||
符合医疗联合体及签约家庭医生的优惠政策，参照《关于深化医改贯彻落实医联体及家庭医生签约意见完善医疗保险相关支持政策的通知》（通人社规〔2017〕36号）执行。 |
|||||
3.大病保险待遇
参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。
费用段（元） |
报支比例（起付标准以上） |
0—100000（含） |
60% |
100000—200000（含） |
80% |
200000以上 |
90% |
4.自费补充保险待遇
职工在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目（未经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续，在南通市外定点医疗机构发生的，个人先负担10%后），每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，支付比例为：
医院等级 |
支付比例 |
一级医院 |
55% |
二级医院 |
50% |
三级医院 |
45% |
一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。新参保人员或续保人员，自次年1月1日起参加自费补充保险并享受相应待遇。
六、个人医疗账户预划
在职人员 |
退休人员 |
||||
划账基数 |
比例 |
划账基数 |
比例 |
最低计入标准 |
|
本人缴费工资 |
35周岁及以下 |
2.5% |
本人上年度退休养老金总额 |
5% （建国前老职工每年另增200元） |
≤70周岁的退休人员600元；70周岁以上-80周岁的退休人员800元；＞80周岁的退休人员1000元。 |
35周岁以上 —45周岁 |
3.5% |
||||
45周岁以上 |
4.5% |
||||
1.个人医疗账户资金，于每年年初一次性预划，年末时，根据单位和个人实际缴费情况予以调整。 2.参保职工在年度内办理在职转退休手续、缴费基数发生变化或中断参保缴费等因素，都可能造成本年账户余额发生变化。 |
|||||
七、个人医疗账户资金支付范围
个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金按下列规定范围支付：
1.个人医疗账户资金，用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用（含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用）。
2.个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。
3.个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于购买商业保险，以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。
八、特别提醒
参保单位或个人欠缴基本医疗保险费的，从次月起暂停相应参保人员医疗统筹基金支付待遇的享受，暂停期间参保人员所发生的医疗费用由用人单位或个人负担。
通州区医保中心地址：通州区碧华路197号政务服务中心
联系电话：业务科：86108101 医疗科：86541625
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2019年11月30日
