为加强我区医疗保险各项业务的监督和管理，切实保障参保人员的权益，强化社会监督，促进医疗服务质量的进一步提高，结合我区实际，制定本制度。

第一条 对象

通州区基本医疗保险社会监督员由区范围内的人大代表、政协委员以及熟悉医保政策规定、关心医保事业发展、有较强社会责任感的社会各界人士担任。

第二条 目的

通过社会监督员检查和监督，增强公众对医保基金共同监管的责任意识，真正发挥社会监督员的协同管理作用，确保医保基金的高效安全运行。

第三条 职责范围

（一）协同区医疗保障局做好定点医疗机构、定点零售药店的管理；

（二）充分利用自身资源和优势，大力宣传医疗保险政策，带动广大参保群众，树立自觉维护医保基金安全的意识，杜绝欺诈骗保现象，努力营造和谐、文明、公正的就医环境；

（三）监督检查医疗保险经办机构工作人员履行职责、遵纪守法等情况；

（四）及时反映、传递参保群众对医疗保险工作的意见和建议；

（五）完成区医疗保障局委托的其他监督事项。

第四条 监督内容

（一）对定点医疗机构的监管

1.对定点医疗机构住院病人在院情况检查；

2.在为参保人员提供服务时是否有“卡、要”等行为；

3.是否有协助他人冒用参保人员身份进行医疗消费的行为；

4.使用超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目及医疗服务设施时，是否征得参保人或其家属同意；

5.是否向参保人员提供医疗费用清单、发票等资料；

6.是否有为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理门诊特殊疾病等行为；

7.违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的其他行为。

（二）对定点零售药店的监督

1.是否在显著位置悬挂“南通市通州区基本医疗保险定点零售药店”标牌：设置医疗保险服务意见箱、医保卡使用指南以及医保政策宣传栏；

2.是否有在经营场所内销售日用品、主副食品，或采取促销、抽奖、赠送等方式摆放日用品、主副食品的；

3.“国食健字”、“卫消X字类”、“卫妆X字”类商品、婴幼儿配方乳粉是否设专区专柜摆放销售；

4.当天配购药品次数超过2次，且每次配购药品金额超过200元，是否留存登记资料；

5.是否用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他物品，如化妆品、日用品、主副食品等；

6.违反基本医疗保险规定的其他行为。

（三）对参保个人的监督

1.是否将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医；

2.是否有伪造或者冒用他人社会保险卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的行为；

3.是否有隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的行为；

4.转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的；

5.违反基本医疗保险相关政策法规的其他行为。

（四）对医保经办机构工作人员的监督

1.收受定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、群众等管理服务对象礼品、礼金、有价证券的；

2.接受定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、群众等管理服务对象宴请的；

3.在培训、业务交流中收取对方劳务报酬的；

4.在定点医疗机构、定点零售药店投资和持有股份的；

5.违反基本医疗保险规定的其他行为。

社会监督员在日常监督和专项检查中，发现有上述行为，有责任向区医疗保障局反映问题。

第五条 日常工作

（一）社会监督员工作采取区医疗保障局统一组织巡查和个人随机访查相结合的方式，以服务对象的身份，每季度至少到两家以上定点医疗机构、定点零售药店，对相关工作和服务进行明察或暗访；

（二）区医疗保障局定期召开社会监督员专项座谈会，通报工作开展情况，听取社会监督员的工作意见和建议；

（三）区医疗保障局负责社会监督员的日常工作联系，对社会监督员反映的问题，按照局内职责分工转交相关部门处理，并及时向社会监督员反馈办理情况。

社会监督员举报、反映的问题，经区医疗保障局核查，违规事实成立，按照市医疗保障局《南通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》对社会监督员进行奖励。

第六条 工作纪律

（一）自觉遵守医疗保险各项规章制度，做到廉洁奉公、依法办事、行为规范、办事公正；

（二）接受监督邀请后不得无故缺席或委托他人参加；

（三）不得向定点医疗机构、定点零售药店泄露检查安排事宜，不得从事有损于社会监督员形象的活动；

（四）在监督工作中，不得有“吃、拿、卡、要”等违规行为，一经查实，直接取消社会监督员资格；

（五）其它应遵守的工作纪律。

第七条 工作要求

（一）开展社会监督员活动时，应主动出示区医疗保障局颁发的社会监督员工作证；

（二）应邀参加区医疗保障局组织的有关活动和会议；

（三）聘期内社会监督员因工作变动，身体健康或其它原因，不能正常履行职责，区医疗保障局与社会监督员协商，可更换或增补，同时原聘书自动作废。

                                    南通市通州区医疗保障局

                                    2020年04月21日