参保缴费

一、问：职工医保缴费比例是如何确定的?

答：缴费标准分为用人单位和职工个人两部分。分别为：

单位	按单位工资总额的9%缴纳(含生育保险1%)
个人	按本人工资总额的2%缴纳
灵活就业人员	按医保部门公布的缴费基数的9%缴纳

注意：参保单位应自行向税务部门申报缴纳当月医保费。如参保单位(或灵活就业人员)未及时缴纳当月医保费，当月不划入职工医保个人账户资金，在参保单位(或灵活就业人员)足额补缴医保费后，按规定补划；自欠缴之日的下月起，暂停享受职工基本医疗保险待遇，且自未缴费当月起暂停计算参保人员缴费年限。

二、问：职工医保缴费基数是如何确定的?

答：1.用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额。工资总额是用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

2.在职参保人员(不含灵活就业人员)个人的缴费基数为本人上一年度的工资总额。工资收入是指用人单位直接支付给职工本人的劳动报酬，包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。

3.灵活就业人员以医保部门公布的医疗保险缴费基数上下限标准，自由选择确定本人的缴费基数。

需要说明的是，“优化调整社会保险费申报缴纳流程”改革后，医保缴费基数在税务部门进行申报。

三、问：灵活就业人员如何缴纳职工医保?

答：新参保或续保人员，需通过医保经办机构窗口、“江苏省医疗保障局个人网上服务大厅”、“江苏政务服务网”等途径先办理参保登记，然后按月缴费。正常缴费人员无需登记，可通过“江苏税务社保缴纳”小程序按月进行缴费；也可通过经办银行柜面进行缴费，或按照规定的缴费标准将医保费存入签订委托代扣关系的经办银行卡中，委托银行代扣代缴。通州区经办银行有工商银行，农业银行，交通银行，建设银行，中国银行，邮储银行，南通农商行，江苏银行，招商银行。

四、问：参加职工医保的在职参保人员医保个人账户何时划入?按什么标准划入?

答：按照国家、省有关个人账户的规定，自2023年1月1日起，我区在职参保人员(含灵活就业人员)的个人账户，在参保单位和参保个人足额缴费到账后按月划入。具体划入标准为本人参保缴费基数的2%。也就是说，在职职工每月个人缴纳的职工医保费划入个人账户，单位缴纳的医保费全部计入职工医保统筹基金。灵活就业人员个人账户划入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费基数的2%，其余缴纳的医保费全部计入职工医保统筹基金。

五、问：退休职工医保个人账户如何划入?

答：2022年年底前已享受职工医保退休待遇的参保人员，个人医保账户继续按照本人2024年划拨规模，按月划入。2023年及以后享受职工医保退休待遇的参保人员，继续从享受退休医保待遇审核通过次月起，按本人退休当月养老金的5%按月划入。 (建国前老职工每月另增20元)。按月从个人账户代扣代缴自费补充保险及大额医疗救助个人缴费部分合计15元。

六、问：如何参加照护保险?

答：参加职工医保的参保人员同步缴纳照护保险。照护保险个人缴纳费用，由医保经办机构按规定，在年度内第一次划拨个人医疗账户时，一次性从个人账户代扣代缴30元。

七、问：《江苏省医疗保障条例》实施前，已参加我市职工医保的参保人员，享受退休人员基本医疗保险待遇缴费年限如何规定?

答：2023年6月1日前，已正常参加我市职工基本医疗保险且未享受退休人员医保待遇的，职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，职工基本医疗保险缴费年限可在“实际连续缴费年限”和“累计缴费年限”两项规定中，按照有利于参保人员的原则进行过渡。

“实际连续缴费年限”是指参保职工连续不间断参加职工医保至退休，且连续实际缴费年限不少于15年。“累计缴费年限”是指参加职工基本医疗保险累计缴费年限(包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限)男性满25年、女性满20年的。

八、问：《江苏省医疗保障条例》实施后，参加我市职工医保的参保人员，享受退休人员基本医疗保险待遇缴费年限如何规定?

答：2023年6月1日《条例》实施后，参加我市职工医保的参保人员，办理退休手续时的医保缴费年限符合《条例》规定的，方可享受退休人员医保待遇。即：累计缴费年限(包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限)须男性满25年、女性满20年。

九、问：参保人员死亡后个人医疗账户应如何继承?

答：参保人员因死亡原因终止医疗保险关系的，用人单位或参保人员家属应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。死亡人员个人医疗账户计算至死亡当月，清算后个人医疗账户有余额的，余额部分可以依法继承。

待遇标准

参保职工在一个结算年度内，可以享受普通门诊统筹、特殊病门诊统筹、住院基本医疗统筹、大病保险、住院自费补充报销、国谈药双通道管理及单独支付药品待遇、城乡医疗救助、三重制度后再补助、个人医疗账户等待遇，主要待遇如下：

一、门诊待遇

普通门诊医疗费用
参保职工一个结算年度内在规定的定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的， 符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用， 超过起付标准以上， 纳入门诊统筹基金支付范围，由统筹基金在限额内按比例支付。		人员类别	在职				退休
		起付标准 (元)	800
		医院等级	一级及以下医院	二级医院		三级医院	一级及以下医院	二级医院		三级医院
		报支比例	75%	65%		60%	80%	70%		65%
		医疗费用最高限额(元)	6000
特殊病门诊医疗费用
病种名称及治疗方式		待遇比例在职退休		备案有效期	年限额(元)				备注
恶性肿瘤	放疗	在符合条件的定点医疗机构报销比例按照2023年住院报销比例执行， 其中在有治疗资质但无等级的定点医疗机构门诊治疗的，报销比例按2023年二级医疗机构报销比例执行。具体支付比例如下：		1年	100000				年度起付标准600元
	化疗
	介入治疗
	生物靶向药物治疗
	内分泌治疗
	检查治疗(康复期)			5年	5000
慢性肾功能衰竭	血液透析			--	本地： 实行按病种收费 异地: 86400 本地异地限额合并累计				年度起付标准600元
	腹膜透析
	非透析治疗			1年	5000

特殊病门诊医疗费用
病种名称及治疗方式			待遇比例在职退休		备案有效期		年限额(元)		备注
严重精神障碍	精神分裂症		在符合条件 的定点医疗 机构报销比 例按照2023 年住院报销 比例执行， 其中在有治 疗资质但无 等级的定点 医疗机构门 诊治疗的， 报销比例按 2023 年 二 级医疗机构 报销比例执 行。 具体支付比例如下：		---		5000
	分裂情感性障碍
	偏执性精神病
	双向情感障碍
	癫痫所致精神障碍
	精神发育迟滞伴发精神障碍
	其他严重精神障碍类疾病				1年
血友病					---		轻型30000元重型 60000元
器官移植术后抗排异治疗					---		手术后 第一年 10万元， 第二年9万元， 第三年7.5万元， 第四年及以后6.5万元		年度起付标准600元
再生障碍性贫血					---		12000
系统性红斑狼疮					---		5000
肺结核					1 年		12000
肺动脉高压							80000
2025年特殊病门诊报支比例
费用分段 (万元)		在职				退休
		一级医院	二级医院	三级医院		一级医院		二级医院	三级医院
0-10(含)		98%	92%	91%		98%		96%	95%
10-20 (含)		95%	92%	90%		95%		92%	90%
20-30(含)		80%
说明： 1、特殊病有多个起付标准的， 统一合并为600元， 严重精神障碍患者不设起付标准。2、参保人员在异地进行恶性肿瘤(放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)的， 应选择一家异地就医门诊联网结算的二级及以上医疗机构作为定点医疗机构。参保人员在异地进行终末期肾病门诊透析治疗的，应选择一家异地就医门诊联网结算的具备透析治疗资质的医疗机构。参保人员在异地进行门诊器官移植抗排异、肺动脉高压治疗的， 应选择一家异地就医门诊联网结算的三级医疗机构。如需变更定点医疗机构， 需在就诊前通过参保地医保经办窗口或电话传真、邮寄等线上渠道办理备案变更手续。参保人员在非选定的医疗机构发生的医疗费用， 不享受相关特殊病待遇。

二、住院待遇

医疗机构等级	起付标准	起付标准以上最高限额以下	费用段 (万元)	报支比例
三级综合	1000			在职			退休
三级专科	800			一级医院	二级医院	三级医院	一级医院	二级医院	三级医院
二级	750		0-10(含)	98%	92%	91%	98%	96%	95%
一级	250		10-20(含)	95%	92%	90%	95%	92%	90%
社区	200		20-30(含)	80%	80%	80%	80%	80%	80%
家床	300		一个结算年度内， 既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院费用的， 其医疗费用合并计算， 不超过一个最高限额标准。
参保人员入住签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构，或在医联体内先在上级医院住院再转至下级基层医院住院的， 起付标准以上， 住院基本统筹基金支付比例提高5个百分点， 0元至 10万元(含)部分由住院基本统筹基金按98%支付， 10万元至20万元(含)部分由住院基本统筹基金按98%支付， 20万元至30万元(含)部分由住院基本统筹基金按85%支付。其中， 医联体内下转的， 取消本次基层住院的起付线， 且住院次数按规定累计。医联体内上转的， 视为同一住院治疗过程， 累计计算住院起付线，当次住院起付标准减半支付， 住院次数按规定累计。起付线以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用， 按医保结算年度累计， 住院费用累计计算。
注： 1.一年内多次住院的， 从第二次起， 按本次入院就诊医疗机构起付标准的20%， 依次递减分别计算， 最低不低于200元， 长期连续住院的， 起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按出院年度的起付线标准计算， 费用计入出院日所在年度。 2.参保人员因精神病长期住院治疗的， 一个结算年度支付一个住院起付标准， 住院基本统筹基金支付比例提高5个百分点， 0元至10万元(含)部分和10万元至20万元(含)部分由住院基本统筹基金按三级、二级、一级医疗机构分别支付95%、96%、98%， 20万元至30万元(含)部分由住院基本统筹基金按85%支付。 3.按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定，在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后， 再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。

三、职工大病保险待遇

参保人员享受基本医保门诊、住院等医疗保险待遇后，一个结算年度内个人按规定负担的政策范围内医疗费用，超过起付标准1万元以上的部分，职工大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。

费用段(元)	报支比例(起付标准以上)
0—10万(含)	60%
10万—20万(含)	80%
20万以上	90%

四、自费补充报销待遇

一个结算年度内，参保职工在定点医疗机构住院期间使用医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，每次住院超600元以上的部分。一级医疗机构报支60%，二级医疗机构报支50%，三级医疗机构报支40%，最高支付限额为10万元。

五、国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇

1、门诊待遇

一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在规定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店使用”双通道”单独支付药品的医保待遇一致，发生的符合规定的费用，不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，由职工医保统筹基金报支75%。医保支付门诊单独支付药品数量按规定进行累计。

2、住院待遇

一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在国谈药定点医疗机构住院发生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，职工个人先行自付比例为15%，个人先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

六、问：个人医疗账户资金的支付范围有哪些?

答：(1)支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

(2)支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

(3)支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

(4)缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助(大病保险)、长期护理保险、自费补充保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

(5)购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

七、问：在定点零售药店个人账户资金可支付的医疗器械和医用耗材范围包含哪些?

答：1.口罩、新冠病毒抗原检测试剂

2.血压计

3.血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针

4.体温计

5.酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签

八、问：职工医疗保险基金不支付的医疗费用有哪些?

答：(1)应当从工伤保险基金中支付的；

(2)应当由第三人负担的；

(3)应当由公共卫生负担的；

(4)在境外就医的；

(5)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

流动就业人员医保关系转移

一、问：什么是职工医保关系转移?

答：参加职工医保的人员跨统筹地区就业，其职工医保关系随同转移。省内各统筹地区互认并累计计算职工医保缴费年限；在省外参加职工医保的人员到本省统筹地区就业，其职工医保缴费年限的认定和缴费年限计算，按照国家和省有关规定执行。

二、问：参保人员如何办理转出?

答：线下申请：由参保人员向转出地医保经办机构提出申请，由转出地医保经办机构开具“参保凭证”，参保人员将此凭证提交转入地医保经办机构。

办理流程：参保人申请--转出地医保经办机构开具“参保凭证”--转入地医保经办机构发出“联系函”--转出地医保经办机构办理转出并寄发“变更信息表”--转入地医保经办机构办理转入。

线上申请：参保人员可通过“医疗保障个人网厅”、 “国家医保服务平台”、“江苏医保云”或“江苏省政务服务网”办理转出申请。

三、问：参保人员如何办理转入?

答：线下申请：参保人员将转出地医保经办机构开具的“参保凭证”提交给转入地医保经办机构，由转入地医保经办机构对接转出地医保经办机构办理转入手续。

办理流程：参保人员向转入地医保经办机构提交“参保凭证”--转入地医保经办机构发出“联系函”--转出地医保经办机构办理转出并寄发“变更信息表”--转入地医保经办机构办理转入。

线上申请：参保人可通过“医疗保障个人网厅” 、“国家医保服务平台”、“江苏医保云”或“江苏省政务服务网”办理转入申请。

四、问：南通市范围内流动就业人员需要办理转移手续吗?

答：南通市范围内流动就业人员无需办理转移手续，年限及账户自动合并计算。

五、问：重复参保的缴费年限如何处理?

答：跨统筹地区流动就业人员，同时期有重复缴费的只计算本统筹地区的实际缴费年限。

六、问：转出人员如用超个人账户如何处理?

答：跨统筹地区流动就业转出我区的参保人员，在申请办理医保关系转移时，若个人账户余额为负， 需补足个人账户余额后方可办理医保关系转移手续。