2024年，在区委、区政府的坚强领导下，我局深入学习贯彻习近平法治思想，认真贯彻落实党的二十大关于全面依法治国的决策部署，紧扣医疗保障领域法治建设主线，以完善制度体系、规范执法行为、提升服务效能为重点，扎实推进法治医保建设，为医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将相关情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）坚持思想引领，提升医保法治化建设能力

2024年，我局高度重视法治工作，把法治政府建设列入党组理论学习中心组内容，做到法治工作与业务工作同谋划、同部署、同推进。抓住领导干部这个“关键少数”，加强领导干部学法守法用法，对标领导干部应知应会党内法规和法律法规清单，开展党组理论学习中心组学习，并结合“三会一课”、集中培训和自主学习等方式，提升全体干部职工依法履职能力。

（二）坚持依法决策，提升医保法治化建设水平

我局认真贯彻民主集中制原则，“三重一大”事项集中讨论决策，注重运用法治思维和法治方式开展工作，切实做到科学决策、民主决策、依法决策。凡涉及重大决策、重要项目及人员岗位调整的事项，都由党组研究讨论决定，确保决策科学化、民主化、公开化。

（三）健全普法机制，确保医保法治宣传取得实效

加强普法工作组织领导。党组高度重视普法工作，按年度制定法治宣传教育工作计划、普法工作要点、普法责任制清单和领导干部应知应会法律法规清单，各科室根据职责明确全年重大普法工作任务，形成主要领导亲自抓，分管领导总负责，各科室积极参与、齐抓共管的工作机制，有力推进医保法治宣传工作得到有效落实。

（四）严格规范执法，提升医保基金监管法治化水平

1.扎实开展日常监管。一是开展“双随机、一公开”检查。结合全区“双随机、一公开”检查工作部署和上级医保部门对我区“两定”机构的抽查计划，我局研究制定《南通市通州区医疗保障局2024年度“双随机、一公开”检查工作计划》，按照计划要求认真组织实施，目前已完成所有检查任务并及时系统回填检查结果。二是开展智能监管。每月组织稽核人员及时完成省平台医疗保障智能监管子平台疑似违规数据的初审、复审、终审工作，并通过数据分析、视频监控等方式，不断提升基金智能监管水平。三是推进现场检查全覆盖。结合专项整治行动，聚焦多发高发违规行为，通过调阅病历、疑点排查、核查费用明细等方式，重点核查定点医药机构是否存在违反物价规定收费、串换项目收费、以药易药、人证不符等违规使用医保基金的行为。四是加强举报投诉查处工作。2024年，我局共接到投诉举报案件4件（涉及医疗机构2家，医保定点零售药店2家），均已处理完成，共追回违规费用及违约金101256.96元。

2.全面开展自查自纠。在日常监管的基础上，积极开展定点医药机构自查自纠工作，先后组织开展了定点医药机构违规使用医保基金、重症医学、定点村卫生室、DRG付费等多项专项自查自纠工作。督促定点医药机构严格执行医保政策，从源头上规范医保基金的使用。全年共督促各定点医药机构通过自查自纠主动退回违规费用102.70万元。

3.重拳打击欺诈骗保。一是加强异常数据分析核实。通过月度、季度、年度数据分析，及时发现异常购药数据，并通过视频监控回看、现场检查等方式调查核实。2024年年初，发现部分参保人购买淫羊藿素软胶囊、重组人生长激素疑似存在欺诈骗保行为，并及时移交公安，目前公安机关立案调查完毕，并已移送检察院。二是积极开展打击欺诈骗保集中整治。根据省、市开展打击欺诈骗保集中攻坚整治的工作要求，我局及时制订本区专项整治行动工作方案，明确了从2024年10月份至2015年1月底为集中整治目标任务，突出检查重点。联合区卫健委对辖区内二级及以下定点医疗机构开展住院服务的定点医疗机构进行专项检查。三是严密组织反欺诈平台数据核实。根据国家医疗保障局反欺诈大数据监测平台筛查分析，我区收到下发男性用女性药品线索3条，迅速组织相关人员核查，对查实违规的线索按协议进行了相关处理。四是认真开展专项检查。根据年度重点任务实施方案，积极开展住院管理、口腔、重症、孕检、照护机构等专项行动，有效打击欺诈骗保行为，维护了医保基金安全。

4.强化行政监督检查。一是积极组织基金监管人员参加各类监管业务技能培训，利用“线上+线下”一切学习机会，提升执法人员的知识能力、执法水平。并通过选派人员参加国家、省、市医保部门的飞行检查，以查代训，提高实战能力。二是加大行政执法力度。通过抓典型、严处罚等措施，全力遏制欺诈骗保高发易发态势，全年共办理医保领域行政执法案件2例，有效形成震慑作用。

（五）深化普法宣传，营造全民遵法守法的良好氛围

1.结合重要时间节点加强宣传。严格落实“谁执法谁普法”责任制。利用“宪法宣传周”“4·15”全民国家安全教育日等重要时间节点，大力推动法治宣传教育制度化、经常化、阵地化。通过张贴海报和微信公众号推送的形式积极开展以“优化营商环境”“民法典”“宪法”等为主题的普法宣传活动，组织干部职工参加“法治教育网”“4·15”全民国家安全教育日线上答题活动，不断提升群众法治参与度，全局34名干部职工均取得了良好成绩。2024年7月，我局选送的“医保码”短视频在参加国家医保局组织的“医保好声音”第2期宣传大赛中获得全国一等奖。

2.结合重点任务阶段加强宣传。4月份，以“基金监管宣传月”活动为契机，针对定点医药机构、医护人员、参保群众等不同类型精准设计，通过“医保宣传八走进”、案例曝光、印制发放打击欺诈骗保海报、宣传折页等形式广泛开展政策宣传讲解，提高了广大群众对医保政策知晓度。全年共印制发放宣传海报近5000张，宣传折页10000余份，制作宣传展板24个，悬挂横幅18幅，设置播放医保基金监管宣传标语270个，形成了全社会齐抓共管，同向发力维护基金安全的良好氛围。

3.加大对重点群体的宣传力度。走进招聘会现场、中医国潮夜市，联合区人社局、金新街道举办“南通州HR大讲堂”等业务技能提升专项培训班。制作《新业态参保，就医有保障》《积极参保、及时参保》等主题动漫小视频，通过微信公众号、电台、定点医疗机构电子大屏进行政策宣传，持续提升医保政策知晓率。将小微企业和灵活就业人员纳入宣传重点，以川姜镇“综合治税”为契机，组织开展灵活就业人员专场培训，扩大医保服务受益面。

（六）优化服务机制，推动法治与便民深度融合

1.严格政务服务管理。一是统筹协议管理。2024年，我局与全区763家“两定”机构签订医保服务协议，督促全区“两定”机构按协议履行医保服务职能。二是规范医保定点准入。组建专业评估小组，严格按照规定，组织对全区申请医保定点的医疗机构、零售药店进行全面审核和评定，全年共纳入医保定点的医疗机构6家（其中，2家为照护机构）和零售药店24家。三是规范开展诚信服务信用等级升级评定工作。根据现场评定情况并结合日常医保基金监管检查结果运用，经全面评估，全区共有15家定点照护机构诚信服务信用等级予以升级。

2.强化政务服务能力。联合政务服务部门通过人工智能技术系统搭建医保知识库，包含医保业务常识、政务服务事项、定点医药机构等信息33项；增加“医保综合热线”人力配备，在线解答医保领域常见政策法规、高频热点问题提高热线工单办理效率。

3.提升政务服务质效。坚持以群众需求为导向，组建业务骨干宣讲队伍，积极开展医保政策宣传“八走进”活动，深入刘桥镇、平潮镇等地组织基层医保业务政策系统培训，聚焦医保经办人员政策理解和应用能力提升，持续提高基层为民服务能力。组织召开全区基层医保公共服务视频培训会议，通过与村（社区）结对帮扶，全面提升我区基层医保服务能力和综合水平。依据“常态化培训机制+圈站点全面覆盖检查”的综合模式，深入实施基层医保公共服务站点的考核工作。通过实地交叉评价、暗访体验式评价等方式赋能提升医保服务质效。

（七）加强应急处置，有效化解社会矛盾纠纷

一是着力提高应对突发事件的能力。将习近平总书记关于应急管理和安全生产的重要论述列入学习培训内容，引导干部职工进一步提高思想认识，树立应对突发事件的意识和大局意识，时刻绷紧突发事件应对这根弦，增强应对和处置突发事件的主动性和协调性。二是排查矛盾纠纷，提升疏导能力。抓好源头预防，定期开展矛盾摸排，通过提前介入、分类梳理、准确研判、动态跟踪，从源头上预防发现化解信访矛盾。防微杜渐，主动解决，心系困难群众，对12345咨询可以通过政策库解决的，及时梳理分类，动态维护，提高12345一次办结率。2024年，我局共受理12345工单数量3814件，均按时序有效办结，满意率98.5%以上。三是畅通行政复议渠道。2024年全年，我局依法办理行政复议案件1件、行政诉讼案件2件，均胜诉。

二、统筹推进抓落实，切实履行法治建设第一责任人职责

我局党政主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实习近平法治思想和中央全面依法治国、市委全面依法治市工作会议精神，严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，切实履行推进法治建设第一责任人职责。始终坚持重要工作亲自部署，压力层层传导；重大问题亲自过问，落实制度到位；重点环节亲自协调，严厉整治“四风”；重要任务亲自督办，确保廉洁自律。通过定期召开法治建设专题会，坚持重大行政决策事前合法性审查和集体讨论决定，明确决策主体、事项范围、法定程序、法律责任，规范决策流程，从而提高行政决策质量，提升决策公信力和执行力。严格落实法治政府建设年度报告制度，按要求报告并通过局门户网站公布，并将推进法治建设情况纳入综合绩效评估和年终述职内容。

三、存在问题与不足

2024年，我局积极推进法治政府建设，虽然取得了一定的成绩，但仍存在一些问题。一是医保基金监管力量相对薄弱。目前，我局医保基金监管队伍中临床专业人才少，部分行政执法人员执法能力不足，严重制约了日常监管工作的开展；二是部门联动未形成合力。医保基金监管需要多个部门的协同合作，在实际工作中，部门联席工作机制未真正落到实处；三是医保法律法规和政策宣传方式方法较为单一，未能达到预期效果；四是法制审核力量仍然薄弱。目前我局尚无取得法律资质的人才，全部依靠聘请的常年法律顾问参与法制审核。

四、下一步工作打算

2025年，我们将以更高标准、更实举措推进依法行政，为守护群众“看病钱”“救命钱”，构建公平可持续的医保制度贡献法治力量。

（一）进一步加强政策宣传培训。医保基金是保障人民群众健康权益的重要资金，我们将继续高度重视医保基金监管的法规宣传与教育工作。结合每年基金监管宣传月，面向医保经办机构、定点医药机构、参保人员等监管对象，进一步加大对欺诈骗取医保基金行为投诉举报渠道及奖励办法的宣传力度，提高全民参与维护基金安全的主动性和积极性。深入解读和系统宣传基金监管相关法律法规和政策规定，增强社会各界的知晓度，营造“人人知法、人人守法”的良好环境。

（二）进一步加大行政执法力度。继续开展打击欺诈骗保集中攻坚整治行动，重点围绕各类线索高度集中的二级及以下定点医疗机构、定点零售药店的违法违规使用医保基金问题开展集中整治。对违法违规行为发现一起、查处一起，在协议处理的基础上，高悬行政执法利剑，充分发挥行政处罚的教育和引导作用。曝光典型案例，切实起到曝光一个、震慑一批的作用，更大力度巩固基金监管高压态势。

（三）进一步完善部门协调联动。坚持“全区一盘棋”的理念，主动消除部门壁垒，积极推动多部门联合，形成“部门联动、信息互通”、监管结果协同运用的打击欺诈骗保良好氛围。主动对接区公安、卫健委，综合运用协议、行政、司法等手段，开展打击欺诈骗保专项行动相关工作。健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接等工作机制，推进机制长效化、常态化运行。同时强化内部联动，统筹用好医保行政、稽核经办等力量，积极引入第三方监管机构，整合资源，优化流程，以更实举措强化协调联动，把有限人力拧成一股绳，集中发力，提高依法依规治理能力。

（四）进一步加强医保人才培养力度。一方面定期开展医保法律法规和业务知识学习，提高全局干部职工的业务能力和行政执法水平；另一个方面采取“以老带新”的师徒结对帮带模式，加大对年轻同志的培养力度，不断提升医保基金监管能力，有力推动全局法治建设取得新的更大的进步。

南通市通州区医疗保障局

2025年2月25日