2025年，区医保局深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实党的二十大及二十届历次全会关于法治政府建设的各项决策部署，紧紧围绕“基金安全守底线、服务提质惠民生、改革深化促发展”目标任务，扎实推进法治政府建设各项工作，为全区医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将全年法治政府建设情况报告如下：
一、推进法治政府建设主要举措和成效
（一）深化理论武装，筑牢法治思想根基
始终把学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，将法治学习纳入全局工作重点，推动法治理念入脑入心。一是强化统筹部署。将法治学习与党组理论学习中心组学习、“三会一课”、干部教育培训紧密结合，实现全局干部职工学法全覆盖。全年组织党组理论学习中心组学习13次。二是丰富学习形式，采取集中学习、专题讲座、个人自学、线上答题等多种方式，组织干部职工深入学习《宪法》《民法典》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，全局31名持有行政执法（监督）证人员全部完成“法治教育网”上的学习培训课时，考试合格率100%，全年共组织集中学习6次，不断提升干部职工的法治素养。三是推动学用结合，围绕医保基金监管、待遇保障、经办服务等重点工作，开展法治实践研讨，引导干部职工主动运用法治思维解决工作中的难点堵点问题，全年累计开展法治实践交流活动5次，切实将学习成果转化为工作实效。
（二）完善制度体系，规范行政决策行为
坚持依法决策、科学决策、民主决策，不断完善决策机制，规范决策流程，确保各项决策合法合规。一是健全完善重大事项决策机制，严格规范议事规则与决策流程，坚持以法律法规为依据，充分调研论证、广泛听取意见，强化风险评估与合法性审查，确保各项决策程序规范、权责清晰、合法合规，切实提升决策质量与执行效能。二是严格规范性文件管理，按照《南通市行政规范性文件管理办法的通知》和《区政府办公室关于公布通州区人民政府2025年度重大行政决策事项目录的通知》精神，认真组织开展规范性文件清理工作，确保规范性文件与上位法保持一致，为医保工作提供明确制度遵循，现行有效规范性文件3件。三是强化法治审核，2025年5月1日，我局与江苏恒之律师事务所续签《常年法律顾问聘用合同》，聘请资深律师担任我局常年法律顾问，为本单位规范性文件审查、重大决策、重大行政行为论证以及其他法律事务提供强有力的法治保障。
（三）规范执法行为，强化医保基金监管
全面落实行政执法“三项制度”，加大基金监管执法力度，坚决打击欺诈骗保违法行为，守护好群众 “看病钱”“救命钱”。一是加强执法人员管理。组织行政执法人员认真学习《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和行政执法文书制作规范等，严格按照法定程序开展行政处罚工作，共完成行政处罚案件4件，追回违规金额4.1万元，罚款8.2万元，全年未发生行政复议、行政诉讼败诉案件。二是加强联合监管。联合区法院成立监管协作小组，建立“数据筛查—线索预警—联合核查”闭环机制，联动追回基金12.31万元。运用智能筛查、现场核查、专项整治等手段，全年核查处理全区医保定点医药机构1150家次，解除定点服务协议35家、暂停医保服务28家，累计追回违规费用及违约金723.09万元。三是强化部门协同。2025年，区医保局主动加强与区纪委、区卫健、区市监、区公安等部门沟通交流，定期召开联席会议，通报医保基金监管工作进展情况，协调解决有关问题，协同开展医保基金管理突出问题专项整治行动，全年共移送区纪委派驻纪检组问题线索13条、区市监局15条、区公安局2条、区卫健委7条，有力打击违规使用医保基金和欺诈骗保行为。
（四）优化政务服务，提升法治服务效能
坚持以人民为中心的发展思想，将法治理念融入政务服务全过程，不断优化服务流程，提升服务质量，切实增强群众获得感和满意度。一是创新构建“四办”服务体系，即小额零星报销“容缺办”、手工零星报销“快速办”、线上异地就医“实时办”、协议管理机构“一次办”，医保经办服务全面提速增效，平均办理时限缩短50%以上。二是推进医保服务向数字化转型。2025年，区医保局在医保档案信息化建设、AI识别与OCR审核系统运用以及刷脸支付方面齐发力，实现区-镇（街道）两级“信息互通，资源共享”，持续优化便民服务体验。三是畅通投诉举报渠道，设立医保投诉举报热线、线上投诉平台，建立投诉举报处理机制，向社会公开医保基金监管举报电话，鼓励群众参与医保基金监管。全年受理群众投诉举报148件，办结148件，共追回违规费用及违约金56.8万元，发放举报奖励3676.96元。
（五）深化普法宣传，营造良好法治氛围
严格落实“谁执法谁普法”责任制。聚焦参保群众、定点医药机构等重点群体，创新普法形式，丰富普法内容，推动医保法治宣传走深走实。一是开展集中宣传活动，结合医保基金监管集中宣传月、宪法宣传周等活动，在医院、药店、社区、乡镇等人流密集场所悬挂宣传横幅15条，张贴宣传海报2000余张，发放倡议书8000余份、宣传手册和折页2000多份，参与“追溯码”宣传活动医药机构713家，提升群众对医保法律法规的知晓度。二是创新普法载体，利用“南通州医疗保障”微信公众号分期、分类对医保政策进行宣传，转载发布医保基金监管相关政策；推送打击欺诈骗保的相关案例，让群众更快、更便捷地了解各类医保政策；利用办事大厅电子大屏循环播放打击欺诈骗保科普图文、动画视频，以案例解读《医疗保障基金使用监督管理条例》；组织线上有奖知识竞答，有效提升群众对医保基金监管政策的知晓度。三是加强重点群体普法，针对定点医药机构从业人员，开展医保法规专题培训4场，引导定点医药机构依法规范经营；针对参保群众，组织到广场、商超等人员密集场所开展以“医保基金监管靠大家”为主题的普法宣传活动3场，通过以案释法、现场讲解等方式，引导群众依法参保、规范就医，营造尊法学法守法用法的良好氛围。
二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
区医保局党政主要负责人始终坚持以习近平法治思想为指导，切实履行推进法治建设第一责任人职责，带头尊法学法守法用法，将法治政府建设与医保中心工作同部署、同推进、同考核，定期研究法治政府建设工作，解决工作中的重大问题。全年主持召开党组会议、局长办公会议研究法治建设工作2次，专题部署医保基金监管、法治宣传、执法规范化等重点工作，明确工作目标和责任分工；亲自审定法治学习计划、重大行政决策方案、规范性文件等，确保各项工作合法合规。
三、存在的不足和原因
2025年，区医保局法治政府建设工作取得了一定成效，但对照法治政府建设的高标准、严要求，对照群众对医保工作的新期待，仍存在以下几点不足：一是部分干部职工法治学习不够深入，运用法治思维和法治方式解决复杂问题的能力有待进一步提升；二是专职稽核力量有限，智能监控系统功能与基层监管需求适配不足，对DRG付费下的复杂违规场景预警能力薄弱；三是长护保险服务套餐设置较为单一，难以满足失能人员个性化需求服务供给精准度有待提升。
四、下一年度计划安排
针对2025年法治政府建设工作中存在的不足和问题，下一年度，区医保局将坚持以习近平法治思想为指导，全面落实法治政府建设各项决策部署，聚焦重点任务，强化举措、补齐短板，推动法治政府建设再上新台阶，为全区医疗保障事业高质量发展提供更加坚实的法治保障。
1. 强化习近平法治思想学习，将习近平法治思想纳入党组理论学习中心组学习、干部教育培训的核心内容，增加学习频次、创新学习形式，引导全体干部职工深刻领悟习近平法治思想的核心要义，增强法治意识和法治观念；加强医保政策和法律法规学习，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《江苏省医疗保障条例》等法律法规和政策文件，组织开展常态化学习和专项培训，提升干部职工对法律法规的理解和运用能力。
2.构建全链条监管执法体系。强化精准监管与专项整治。采用视频监控、现场核查、大数据分析等多元手段，实现定点单位监管全覆盖。针对肿瘤、内分泌等重点领域开展专项稽核，对查实的违法违规行为及时追偿并按规定处置。健全长效监管机制。构建风险分级防控体系，将经办业务及机构划分为四级风险等级，实施差异化核查，每半年开展问题“回头看”，建立“整改—复核—销号—回头看”闭环机制。
3.规范长期护理保险管理。构建长护人员信用评价体系，涵盖服务质量、违规行为等评价维度，将结果与服务报酬、从业资格直接挂钩，对严重违规人员永久纳入从业禁止名单，并推动南通大市信用数据互联互认。严格把控待遇享受“准入关、审核关”、机构“考核关”及全过程“稽核关”，加强基金运行监测与精算分析，确保制度可持续发展。