各医疗卫生单位：

现将《南通市通州区2021年重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作实施方案》印发给你们，请结合实际，制订具体工作计划，认真组织实施，确保按时圆满完成工作任务。

南通市通州区卫生健康委员会

                              2021年3月23日

南通市通州区2021年重点人群免费健康体检

和老年人中医药健康管理工作实施方案

为切实做好2021年度全区重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作，根据国家基本公共卫生服务规范及省市通知要求，结合我区实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

遵循群众知情自愿的原则，对辖区重点人群（指老年人、高血压病、2型糖尿病、严重精神障碍患者）进行登记管理，开展生活方式和健康状况评估、体格检查及辅助检查，实行健康监测，提供健康指导和中医药健康管理服务。老年人及其他重点人群体检率均不低于75%，老年人健康管理率不低于70%，老年人中医药健康管理率不低于65%（以上指标根据上级要求适时调增），体检结果及时反馈率100%，档案系统健康体检表填写完整率100%。

区卫健委根据以上目标要求，以各卫生院（社区卫生服务中心，以下统称卫生院）统计上报的辖区65岁及以上常住居民数为基数，测算并确定各卫生院65岁及以上老年人健康体检和健康管理任务数（见附件），各卫生院要根据辖区各村（居）人口结构状况和工作基础、服务能力，在征求意见的基础上，将任务进一步细化分解到各卫生室（社区卫生服务站，以下统称卫生室）。

二、服务对象与项目

（一）体检对象。1.年满 65周岁（1956年12月31日前出生）的常住居民，含常住本地半年以上的非户籍居民；2.曾患或现患高血压病、2型糖尿病、严重精神障碍的常住居民。

（二）体检项目。1.常规体检：体温、脉率、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和运动功能的一般检查。2.辅助检查：包括血常规（血红蛋白、红细胞、白细胞、白细胞分类计数）、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素、血尿酸）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）和心电图检测。年满65周岁的老年人和糖尿病患者增加B超（肝、胆、胰、脾、肾）项目，如有肺结核可疑症状需拍摄胸部X线片（以电子图片保存）。城区所有重点人群均开展B超（肝、胆、胰、脾、肾）。3.其他项目：对年满65周岁老年人用老年痴呆量表进行筛查，对年满65周岁的老年男性进行HIV抗体筛查。

（三）中医药健康管理。为年满 65周岁的常住居民，提供中医体质辨识和中医药健康指导。

三、实施步骤

3月下旬启动，分三个阶段实施。

第一阶段：宣传发动（3月下旬至4月上旬）

建立健康体检组织，制定体检工作实施方案，召开会议专题部署，开展业务培训。各村居做好调查摸底，进行宣传动员，发放体检通知。

第二阶段：实施体检（4月中旬至9月底）

各卫生院会同辖区卫生室组织体检对象到卫生院，采用电子化方式，分批集中体检和中医药健康管理。

第三阶段：评价指导（10月底前）

体检结束后，及时反馈体检结果，进行健康评价，并作出相应健康指导，开展重点人群随访管理，及时将相关信息录入居民健康档案、心理测评系统和高血压、糖尿病患者随访服务记录表。

四、职责分工

（一）区卫健委和职能单位：区卫健委成立区重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作领导小组，负责此项工作的统筹协调。区疾控中心牵头，联合区第二人民医院成立督查指导小组，具体负责组织实施、技术指导和考核评估。区疾控中心各分中心要按责任片区做好组织实施、项目推进、技术指导和督查评估等工作。

（二）卫生院：负责辖区重点人群体检服务工作的组织实施与统筹安排，成立领导组织，组建专门工作班子，精心组织好本辖区重点人群体检服务工作，及时掌握并上报工作进度与服务质量，开展形式多样的宣传活动。凭卫生室发放的通知单，核对身份信息后，开展症状询问、老年痴呆筛查、一般状况、脏器功能、体格检查、标本采集、实验室检查、心电图、B超或胸部X线摄片检查，体检结果及时录入系统，一周内将总检报告交给卫生室，如体检中发现明显异常情况，需立即告知体检对象或其家庭成员。

（三）卫生室：负责收集辖区内人口基础资料，在村居干部配合下，采取入户调查的形式，进行“拉网式”摸底调查和登记造册工作，对电子健康档案中高血压和2型糖尿病患者进行核对排查，对符合体检对象范围要求的人员发放《重点人群免费健康体检通知单》，向体检对象告知体检时间、地点、注意事项等。结合摸底调查和体检工作，进一步采集、核对和完善居民电子健康档案。负责健康体检表一般状况中老年人健康状况自我评估和生活自理能力评估、生活方式、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况及非免疫规划预防接种史的询问，实施老年人中医药健康管理（未达指标的可利用日常门诊和上门服务进行扫尾）。发现体检结果明显异常，立即告知体检对象或其家庭成员。及时将体检结果录入居民健康档案，按国家规范健康体检表填写要求，进行健康评价和健康指导。接到卫生院体检报告后（卫生院交接体检报告要附体检者名单表，交接手续齐全，留档备查），一周内（确保体检结束后20天内）将体检结果以书面告知单形式，反馈体检对象，并作好发放登记，留档备查。跟踪随访慢性病及新发现患者，认真开展老年人和慢性病人的健康管理服务。

五、工作要求

（一）提高思想认识。重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理服务，是基本公共卫生服务项目重要内容，其中老年人免费健康体检已纳入今年市政府为民办实事项目。各地各单位要充分认识开展重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理服务的重要意义，将党和政府对重点人群的关心关怀落到实处，要把此项工作作为当前和今后一段时期重要工作，在区卫健委和当地政府的统一领导下，发动村居干部、医务人员和乡村医生积极参与。

（二）深入宣传发动。要通过公告、横幅、标语、通知单、宣传栏、电话通知、广播、网络、微信等多种形式广泛宣传，积极动员，确保每一位重点人群知道健康体检这一政府免费提供的惠民政策，积极参与健康体检，对未能按通知及时参加体检的人员要摸清原因，反复动员，开展补检，在完成任务指标的基础上尽可能增加体检数量。同时，结合重点人群健康体检，大力宣传基本公共卫生服务项目，切实提高群众知晓率和参与度。

（三）精心组织实施。各单位要精心谋划，科学组织，周密部署，强化培训。要抽调责任心强、业务水平高的同志组建专业小分队，明确工作职责，要满足体检场所、设施等条件，合理安排流程，保证体检质量，提高体检效率，确保该检的项目一个不少。要实施精准预约，合理安排每日体检人数，做好体检秩序维护和体检对象引导分流，避免人群聚集。要强化疫情防控，督促做好戴口罩等个人防护措施，加强体检场所通风消毒。要做好质控样品抽检工作，加强质量控制。实施体检序时进度定期报告制度，4-6月份旬报，7月份以后半月报，在下一旬或下半月第二个工作日前，各卫生院将上一旬或上半月累计体检数据整理汇总报区疾控中心各分中心，各分中心汇总后报区疾控中心公卫指导科，区疾控中心公卫指导科汇总审核后于次日报区卫健委卫监疾控科。

（四）加强结果应用。各卫生院要积极主动为重点人群特别是广大老年人进行健康生活方式以及骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。对患有高血压或2型糖尿病的要及时纳入慢性病患者健康管理，对患有其他疾病的体检对象要及时进行治疗、转诊或定期复查。要推进数据共享，重点人群健康体检信息、诊疗服务信息通过平台自动归集到其个人电子健康档案，经其签约家庭医生或承担其健康管理任务的单位审核后，实现向其开放查询。要注意数据安全，保护体检对象个人隐私，特别是对HIV抗体筛查有阳性反应的要严格保密，按规范程序采取复测、报告等后续措施。

（五）强化检查考核。体检实施期间，各卫生院分管领导要及时掌握各村居工作进展，检查体检及档案质量，发现问题迅速纠正。区卫健委成立督查指导组，体检进程中深入各地巡回检查，对体检工作组织不力、进度滞后、服务较差的单位进行通报。区疾控中心各分中心要加强体检巡查督导。区卫健委将于体检结束后组织重点项目质量考评，着重考核健康体检与建档开放的真实性与规范性，并将考评结果纳入全年基本公共卫生服务项目综合评分。对体检应付了事、质量不高、项目不全等问题责令整改，屡次督导仍不改进的体检单位将视情取消其体检资格，对弄虚作假、套取体检资金的，严肃追究相关人员的责任。

附件1 

南通市通州区重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作领导小组

组长：匡咏梅区卫健委主任

副组长：刘永杰区卫健委副主任

顾晓虎区疾控中心主任

组员：张国彬区卫健委卫监疾控科负责人

黄毓毓区卫健委医政医管科科长

曹健区卫健委财审科负责人

张晓飞区卫健委机关党委专职副书记

李春芳区中医院副院长

刘亚华区疾控中心副主任

张建新区第二人民医院院长

领导小组下设办公室，由张国彬同志兼办公室主任，负责重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作的综合协调。

附件2

南通市通州区重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作督查指导小组

组长：刘亚华区疾控中心副主任

副组长：顾林峰区卫健委卫监疾控科副科长

徐优明区第二人民医院副院长

瞿葛熔区城北社区卫生服务中心副主任

组员：吴晓玉区卫健委卫监疾控科办事员

曹建区疾控中心公卫指导科负责人

张海峰区疾控中心健教慢病科负责人

赵  强  区疾控中心金沙分中心负责人

单  军  区疾控中心金新分中心负责人

陈  香  区疾控中心平潮分中心负责人

薛红军  区疾控中心兴仁分中心负责人

周荣华  区疾控中心十总分中心负责人

洪新林区第二人民医院公卫科副科长

王永祥区第二人民医院公卫科副科长

附件3

通州区2021年65岁及以上老年人健康体检和健康管理任务数

地区名称	65岁及以上常住居民各单位上报数	健康体检任务数（75%）	健康管理任务数（70%）	中医药健康管理任务数（65%）
城区卫生中心	15637	11728	10946	10165
城南卫生中心	17397	13048	12178	11309
城北卫生中心	10498	7874	7349	6824
城西卫生中心	7718	5789	5403	5017
石港卫生院	19736	14802	13816	12829
刘桥卫生院	21195	15897	14837	13777
平潮卫生院	18338	13754	12837	11920
平东卫生院	11645	8734	8152	7570
五接卫生院	9101	6826	6371	5916
西亭卫生院	14481	10861	10137	9413
兴仁卫生院	11462	8597	8024	7451
四安卫生院	9068	6801	6348	5895
先锋卫生中心	7757	5818	5430	5043
川姜卫生院	12832	9624	8983	8341
二甲卫生院	18113	13585	12680	11774
东社卫生院	15019	11265	10514	9763
五甲卫生院	8056	6042	5640	5237
十总卫生院	10166	7625	7117	6608
骑岸卫生院	13957	10468	9770	9073
兴东卫生中心	7551	5664	5286	4909
合计	259727	194802	181818	168834

注：任务数以各卫生院统计上报的辖区65周岁以上常住居民数（1956年12月31日前出生）为基数，按比例进行测算。

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