随着经济社会发展，工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，人类疾病谱发生了重大改变，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癌症等慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，疾病负担日益沉重，已成为危害我区居民身体健康，影响人民群众生命质量的主要疾病。“没有全民健康，就没有全面小康”，推进慢性病综合防控工作是提升全民健康水平的重要手段，是惠及千家万户的民生工程，更是当前卫生防病工作的中心任务。
　　一、我区慢性病防控工作现状
　　慢性病监测和调查结果显示，目前我区55岁至64岁人群高血压、糖尿病、癌症等主要慢性病患病率达58.6%，65岁及以上老年人患病率达67.9%。近三年居民死因监测数据表明，我区绝大多数居民的死亡原因都直接与慢性病相关，因慢性病导致的死亡占总死亡的88%以上，其中循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病高居死因谱前3位。主要慢性病发病率居高不下，并呈逐年上升趋势，2022年全区新发恶性肿瘤4560例、脑卒中6045例、冠心病1012例，其中脑卒中、冠心病新发数分别较2021年增加了18例、212例。
　　近年来，我区认真贯彻党中央、国务院决策部署，持续推进慢性病防控工作，“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控机制基本形成。2012年创成省级慢性病综合防控示范区以来，坚持抓好长效管理，不断强化基本公共卫生服务，规范落实慢性病患者健康管理，深入开展全民健康生活方式行动和全民健康素养促进行动，大力实施风险人群筛查干预和早诊早治重点项目，广泛普及慢性病防治知识，积极探索“医防康养”融合服务，有效搭建“医企”合作平台，人群受益覆盖面不断扩大，2022年全区居民人均期望寿命达81.81岁，居民主要慢性病过早死亡率逐年下降。2018年通过省级慢性病综合防控示范区复评审，2024年将再次接受省级复审，争创国家级慢性病综合防控示范区。
　　二、我区慢性病防控存在的问题
　　在区委、区政府的高度重视下，我区慢性病防控机制不断完善，防控关口扎实前移，防控理念深入人心，防控工作模式不断创新，慢性病防控工作取得了一定成效。但是，相对慢性病防控形势要求以及老百姓对健康日益增长的需求和期盼，还存在一些短板和弱项。
　　（一）多部门协作机制有待增强。慢性病防控工作是一项社会性的系统工程，涉及面广量大，需要在党委政府的领导下，各部门履职尽责、通力协作。目前我区慢性病防控体制还不够顺畅，公共政策和支持性环境仍有欠缺。主要推进和实施部门仍然以卫生健康部门为主，政府各部门间合理、高效的沟通机制还不健全，职能部门合力尚未有效形成。镇（街道）和村（社区）两级的责任不够明确，虽然各镇（街道）有分管卫生健康条线的部门，各村（居）也名义上成立了公共卫生委员会，但对基层慢性病防控工作缺乏必要的支持和参与。
　　（二）慢性病防控保障尚需提升。基层医疗卫生单位是开展慢性病防控工作的网底，2020年，我区深化基层医疗卫生体制改革后，原卫生所公共卫生服务职能划转镇卫生院（社区卫生服务中心），镇卫生院（社区卫生服务中心）工作量明显增加，工作人员相对不足。实施规范乡村医生岗位聘用管理后，全区乡村医生数明显下降，分布不均衡，有的卫生室乡村医生年龄老化严重，有的卫生室工作人员仅有1-2人。虽然近年来不断有新鲜血液注入，但仍存在青黄不接等现象。此外，目前慢性病防控工作经费大多来源于上级项目补助，常态化工作经费未纳入财政预算，基层医疗卫生机构慢性病防治设施设备投入以及区级层面的医疗机构、疾控机构慢性病防治经费十分有限。相关医疗保障制度支持不足，虽然目前部分慢性病治疗纳入医保报销，减轻了部分需要长期门诊治疗的参保人员经济负担，但针对慢性病预防、早筛的费用尚未纳入基本医疗保障范围，家庭医生签约服务费用中亦未明确医保基金分担的比例。
　　（三）群众慢性病防控意识亟待提高。广大人民群众是慢性病防控工作的主力军，是受益者，也是长效管理成效的检验者。但由于宣传的深度和广度不够，宣传手段形式单一，人们改变固有生活方式的难度大等原因，全社会慢性病防控氛围还不浓郁，居民慢性病防治健康素养水平不高，自觉践行健康生活方式的人群仍是少数。健身群体主要是离退休人员和少部分中青年人，绝大部分人仍“管不住嘴、迈不开腿”，各机关、企事业单位的工间操制度没能真正落实到位；社区居民自我健康管理的意识未完全建立，被动参加讲座、活动，还需纪念品刺激；健康教育课已经走进学校，但普遍流于形式，学生未能掌握足够的健康知识；烟草的危害人人皆知，但是控烟工作收效不大。
　　（四）慢性病防筛治管还要强化。目前慢性病呈现典型的“三高三低”（即高发病率、低知晓率；高致残率、低控制率；高病死率、低服药率）现象。2022年，我区开展了新一轮慢性病防控社会因素调查，经七普人口数据标化后，我区18岁及以上居民高血压患病率为36.9%，糖尿病患病率为18.5%，据此测算我区目前高血压患者数达34万，糖尿病患者数达17万，而我区高血压、糖尿病患者健康管理人数仅11万人，近4/5的患者不能得到有效的干预管理。重治轻防现象明显，许多慢性病患者不积极采纳健康指导建议，规律服药依从性不强，往往出现并发症后，才予以重视，进行治疗。慢性病医防融合不深，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度还没有有效运行。健康检查和干预也存在脱节，目前虽然加大了对慢性病的筛查力度，但存在“重检查、轻干预”现象，对筛查结果异常的人群没有进行及时有效的健康指导、跟踪随访及后续治疗。
　　三、推进慢性病防控工作建议
　　2023年中国慢性病防控大会指出，“十四五”时期是加强以老年人群为主体的慢性病防控重要窗口期。面对老龄化程度不断加深的现实，慢性病防控已成为健康中国建设的一项重要使命和任务，应当转变既往“慢性病防控可以慢慢来”的思维定式，让慢性病防控驶入快车道，全力推进全区慢性病防控工作高质量发展。
　　（一）强化行政推动，加大资源统筹力度。要以健康通州建设为统领，全面落实健康优先策略，进一步健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控机制，将健康融入所有政策。区政府要将慢性病防控纳入重要议事日程，制订中长期规划、阶段性计划和具体任务指标并纳入绩效考核管理。要建立健全慢性病防控工作联席会议制度，定期研究解决工作中遇到的困难和问题。要以争创国家级慢性病综合防控示范区为抓手，统筹各方资源，聚集多方力量，“区、镇、村”三级共管共治，形成强大的工作合力，营造有利于慢性病防控的社会环境。
　　（二）强化保障措施，建强慢病防控队伍。财政部门要将慢性病常态化防控经费纳入年度财政预算并逐年加大投入，逐步完善更新医疗机构，特别是基层医疗卫生单位慢性病防治相关设备。医保部门要研究完善慢性病防治医保支付政策，学习借鉴福建三明等地经验加快破题，发挥医保基金杠杆导向作用。要继续加大公卫人才特别是基层医疗机构公卫人才引进培养力度，解决当前基层医疗卫生单位少人或无人可用的燃眉之急。要加强医务人员岗位培训，及时传达学习国家关于慢性病的防治指南，畅通上下交流渠道，快速提高基层卫生服务机构慢性病防控水平。
　　（三）强化教育引导，提升健康素养水平。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，充分运用各类传统新闻媒体和新兴传播媒介，深入开展全民健康教育，广泛普及健康科普知识，有针对性地开展慢性病防治康复和中医药养生保健辅导，引导群众树立正确的健康观、掌握必要的自我管理技能。要推进健康支持环境、健康细胞建设，强化健康生活方式指导及干预，发挥健身在慢性病防治中的积极作用，组织开展养生操、健步走、健康知识竞赛等活动，积极参与“三减三健”等专项行动。要引导公众特别是缺乏运动的中年高危人群、影响全家营养摄入的家庭主妇、可塑性较强的少年儿童等重点人群，促进健康行为和生活方式形成，强化自我管理，实现慢性病预防关口前移。
　　（四）强化智慧卫生，完善健康干预措施。要积极探索慢性病健康管理服务新模式，加强慢性病防治适宜新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。要依托我区全民健康信息平台，打通当前运行的各业务系统，重点将上级垂直业务系统与本地业务系统进行融合，将医疗系统与公卫系统进行融合，在数据层面实现信息共享，做到真正意义上的互通共享。要充分利用大数据、云服务、物联网、区块链、人脸识别等技术，推进居民健康信息自动收集、分析、使用，实现管理部门、服务机构、医务人员、居民等多位一体共同参与的闭环健康管理模式，推进在线随访、预约诊疗、健康管理等网络服务应用。
　　（五）强化医防融合，推进分级诊疗制度。借助“互联网+健康”技术，推进慢性病医防融合发展。充分发挥疾病预防控制机构、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构各自专业优势，建立健全分工协作、优势互补的“三位一体”合作机制。在全区卫生院（社区卫生服务中心）全面开展基层慢性病医防融合门诊建设，统一硬件标准，规范服务流程，实施单病种诊疗路径，落实精准健康管理，以家庭医生签约服务为纽带，实现临床诊疗和健康管理一体化，为患者提供诊前、诊中、诊后服务一站式服务，建立慢性病“防、筛、治、管、康”全过程服务链，有效降低慢性病患者并发症发生率和病死率，节约医疗卫生资源，减轻患者经济负担和政府财政压力。要推进基层医疗机构慢性病特色科室培育建设，提升慢性病诊疗能力。要进一步加强慢性病早筛早诊早治，落实分级诊疗制度，提高慢性病基层医疗机构就诊率，并根据病情提供转诊服务。
　　（六）强化医康结合，提高老人生活质量。要针对老年人基础疾病、慢性病偏多、行动相对不便等特点，加快老年医疗服务体系建设，在二级及以上综合性医院建成老年医学科并完善相应功能，大力加强老年医院、康复医院、护理院建设，建立医疗、康复、护理双向转诊机制。健全医养结合跨部门沟通协调机制，鼓励医疗卫生机构与养老机构签订合作协议，建立专家会诊、快速转诊绿色通道，优化整合基层医疗卫生和养老资源，增强医疗救治、康复护理、生活照料等服务能力。要坚持和完善长期护理保险制度，为失能老年人提供基本生活照料和医疗护理服务，夯实共同富裕兜底保障的“压舱石”。

医药卫生界：

《关于大力推进全区慢性病防控工作的建议》收悉，现答复如下：

通州区委、区政府高度重视慢性病防控工作，以健康通州建设为统领，以慢性病综合防控示范区建设为抓手，建机制，夯基础，强举措，不断充实慢性病综合防控工作内涵，持续改善健康支持性环境，稳步提升居民健康素养水平，全区慢性病防控工作取得了积极进展。

一、政府主导，强化保障，夯实慢病防控工作基础

一是组织保障有力。区政府成立通州区慢性病综合防控工作领导小组，由区长任组长、分管区长任副组长，各镇（街道）、各相关部门主要负责同志为成员。领导小组办公室设在区卫健委，建立工作专班，具体负责慢性病综合防控工作的组织实施。将慢性病综合防控工作纳入通州区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要、“十四五”卫生健康事业发展规划、健康通州建设重点工作任务，列入政府重要议事日程，出台相关政策文件，提供政策支持。

二是防控体系健全。我区持续深化医疗卫生体系改革，配齐配强区疾控中心专业力量。区、镇、村三级医疗机构均按标准要求，配齐专兼职慢性病防控工作人员。形成以区疾控中心为龙头、综合性医疗机构为支撑、卫生院（社区卫生服务中心）为骨干、卫生室（社区卫生服务站）为网底的“四位一体”、优势互补、互联互通的慢性病综合防治体系。着力培养基层卫生人才，从2013年起，委托南通卫生高等职业技术学校培养农村医学中职医学生，毕业后安排到村卫生室工作，累计培养238名。从2017年起，委托南京医科大学、南通大学、徐州医科大学、江苏卫生健康职业学院等高校培养本科、大专层次医学生，毕业后安排到卫生院（社区卫生服务中心）工作，累计培养264名，其中本科143名，大专121名，发展壮大了基层慢性病防控队伍。

三是经费投入到位。区财政着力调整和优化支出结构，将慢性病防控经费纳入政府财政预算、决算管理，每年在基本公卫专项经费中列支健康教育、高血压患者、糖尿病患者健康管理、慢性病患者自我管理等费用，同时提供儿童视力筛查、慢病健康管理随访包、老年人肺炎疫苗、慢性病及社会影响因素状况调查、癌症及脑卒中筛查、全民健身场地设施建设等专项经费。2022年安排50.2万用于慢性病及社会影响因素状况调查。2023年安排136.4万作为慢性病综合防控示范区专项经费，用于示范区建设的工作。

四是业务技能提升。采取“送出去，请进来”原则，利用线上授课、线下讲座、外出参观、现场观摩等多种方式，经常性开展慢性病防控、健康教育培训学习和技术指导，培养健康生活方式指导员、运动处方师、营养师、基层健康科普讲师等慢性病防控相关工作人员。2023年，区卫健委联合区总工会举办了全区慢病防制与健康教育技能竞赛，有力提升全区慢病防控和健康教育人员的能力和水平。先锋街道社区卫生服务中心内科医师刘黄昱在江苏省第五届医师登台科普秀中荣获二等奖。

二、社会动员，全民参与，实施健康促进四大工程

一是实施健康文化传播工程。传统媒体和新媒体相结合，在通州日报设立健康专栏，通州政府网开设健康教育专栏，通过通州发布、南通州卫健委、通州疾控等微信公众号和南通州App，广泛传播慢性病防治知识，倡导健康生活方式。各村居均建有健康教育宣传栏。各医疗卫生单位每年结合健康主题日，开展大型宣传活动。全区所有卫生院（社区卫生服务中心）、卫生室（社区卫生服务站）实现健康教育联播平台全覆盖，常态化播放健康教育宣传视频。

二是实施全民健身工程。广泛开展各类全民健身活动，加大科学健身指导服务。全区实现社区15分钟健身圈全覆盖，各村居、社区均有户外健身设施。常态化开展全民健身场地设施建设和维修更新，进行嵌入式“市民健身球场”建设，向社会免费开放，创成全省首批室外全民健身设施管护专项治理试点区。先后承（协）办多项市级以上重要赛事，连续多年举办乒乓球联赛、区级机关羽毛球比赛、区级《国家体育锻炼标准》达标赛、趣味运动会等体育赛事。

三是实施健康生活环境工程。大力推进健康支持性环境建设，在主城区建设健康主题公园，公园内设健康步道和健康生活方式宣传标牌，倡导健康生活理念。通过公交站台传播健康理念，利用路边围栏建设健康知识长廊。各镇（街道）因地制宜，建设体育公园、小游园、健身步道，方便市民娱乐、休闲、健身锻炼。全区各卫生院（社区卫生服务中心）、卫生室（服务站）设立健康自助检测点，提供个性化健康指导。

四是实施健康生活方式示范工程。采取全面铺开，典型引路，在全区开展健康社区、单位、餐厅、食堂创建工作。建成区级健康社区73个，健康家庭171家。健康教育促进金奖学校6所，银奖学校24所，铜奖学校40所。创成省级健康企业1家，区级健康企业2家。

三、奋勇争先，融合发展，探索慢病防控通州模式

一是医防融合试点先行。秉持“慢病两筛三防模式”的理念，在平潮卫生院先行先试，先后建成糖尿病并发症筛查工作站、高血压靶器官损害筛查工作站、体卫融合慢病运动干预中心及江苏省首家基层慢病筛防中心，荣获“2023年江苏省基层慢病运动干预优秀实施单位”。积极探索糖尿病等慢性病患者健康管理新模式，十总卫生院开展糖尿病及并发症筛的筛查、干预、诊断、治疗和健康管理服务，通过国家卫健委能力建设和继续教育中心评价，获授基层糖尿病规范化管理中心二星门诊。

二是积极探索“医防康养”融合服务。面对人口老龄化加剧发展的新趋势新特点，落实便利老年人就医举措，按照“应建尽建”原则，实现老年友善医疗机构全覆盖，创成江苏省老年友善医疗机构优秀单位9家。区人民医院、区中医院均已设置老年医学科，鼓励基层医疗机构向护理院转型，平潮卫生院新坝、平西分院新增照护床位40张，平潮中心卫生院、石港中心卫生院、十总镇十总卫生院、先锋街道社区卫生服务中心被遴选为南通市安宁疗护试点单位。建成南山、鑫汇等6家护理院，根据老人的实际需求提供相应的医疗服务。开展老年友好型社区创建工作，先锋街道花园村入选2023年全国示范性老年友好型社区命名名单。

三是深入开展“医企”合作。为实现医企共建共享，进一步助力企业健康发展，充分提高企业职工的健康指数，2023年，区卫健委制订《通州区医企合作工作方案》，在全区范围内推行“医院+企业”合作模式，以高质量的服务，为企业健康赋能。全区医疗卫生单位结合企业实际和职工需求，与58家企业签订了合作协议，组织家庭医生团队走进企业，开展上门服务，助力企业职工健康。

四是推动智慧卫生建设。建设区域全民健康信息平台，通过省分级评价四级标准测评，位列全省第一方阵，推进系统迭代升级，实施智慧卫生三期建设。推行慢性病健康管理电子化随访，2023年全区各卫生室（社区卫生服务站）均配备了慢性病健康管理随访包，可通过平板电脑实现高血压和糖尿病患者身份识别、检测数据通过蓝牙传输，完成移动随访。

今年以来，我区以创建国家慢性病综合防控示范区为目标，大力推进全区慢性病防控工作，重点抓了以下几个方面的工作：

一是进一步完善工作机制。调整区慢性病综合防控工作领导小组名单，明确工作职责。3月21日，区政府召开通州区迎接省慢性病综合防控示范区复审工作会议，邀请省、市专家现场授课指导。各相关部门、各镇街签订目标责任书，落实慢性病防控各项任务。健全联络制度，建立微信群，定期召开成员单位联络员会议。

二是进一步落实保障措施。今年区财政专门预算了52.4万经费，用于慢性病综合防控示范区建设工作，包括为全区适龄学生开展口腔健康检查及窝沟封闭工作，城区健康长廊维护、更新，大众媒体、电视宣传，主题日宣传及参观学习相关费用等。充分把握《区政府办公室关于进一步加强卫生健康人才引进培养工作的实施意见》利好政策，继续加大公卫人才特别是基层医疗机构公卫人才引进培养力度，组织5家医疗机构前往外地高校，进行宣讲招聘，吸引应届毕业生来通州就业。壮大村医队伍，拿出2个专项事业编招聘大学生乡村医生。

三是进一步构建支持环境。开展以“健康城镇 健康体重”为主题的爱国卫生月宣传活动，举办全国第九届“万步有约”健走激励大赛通州赛区启动仪式，倡导健康生活方式，推动健走活动向更深层次、更广领域发展，引导大众做自己健康的第一责任人。全区各镇街、机关事业单位共有628名队员组成51个队伍参加全国第九届万步有约健走激励大赛。加强健康支持性环境建设，在南山湖水街江南大院、水锦楼等6家建成健康餐厅，在南山湖公园、江海皇都公园、南山养老院河南、成长公园、德法公园、翠湖公园等6个公园内内设置（更新）健康步道提示牌，并定期维护维修。

四是进一步推进医防融合。慢病医防融合项目纳入今年区民生实事项目，区财政和各医疗单位投入1300万元，在全区基层医疗卫生单位全面开展基层慢性病医防融合门诊建设。区卫健委印发了《南通市通州区基层慢性病医防融合门诊建设方案》，明确了建设标准，建立了领导小组。目前此项工作正在按既定计划抓紧推进，基层慢性病医防融合门诊设备已完成采购，各建设单位因地制宜进行门诊改造设计，并相继实施门诊改造工作。

下一步，我们将根据区政协医药卫生界的的建议，充分借鉴先进地区经验，全力推进全区慢性病防控工作高质量发展。

一是加强慢病防控部门协作，定期召开领导小组会议，适时召开部门联络员会议，交流工作进展，推进重点工作，磋商解决全区慢性病防控难点问题。

二是加大慢病防控保障力度，2023年起省医保部门制定全省统一的待遇清单，国家和省医保部门制定统一的药品、诊疗及服务设施目录，提案提出的“针对慢性病预防、早筛的费用尚未纳入基本医疗保障范围，家庭医生签约服务费用中亦未明确医保基金分担的比例”建议，将积极向上级部门反馈，在确保基金安全平稳的基础上，不断提升参保群众获得感。

三是大力开展全民健康生活方式行动，在机关企事业单位推广工间操制度，减少职业人群因身体缺乏运动造成慢性病患病率增加，提高群众慢性病防控意识。加强学校健康教育课开展，提高学生健康知识普及率，提高健康行为形成率。继续加强慢性病患者自我管理活动，让患者管好自己并带动身边人，做自己健康的第一责任人。继续精心组织实施两癌筛查、城市癌症早诊早治、慢阻肺筛查、儿童窝沟封闭、65岁男性前列腺健康筛查等项目，做到慢病早发现早干预。

四是加强信息技术支撑，安装使用慢性病医防融合工作站，满足慢性病全过程管理需要，实现居民健康档案、诊疗记录和健康管理等多方面信息互联互通。推进家庭医生签约系统建设，开展签约、履约、续约等业务在线办理。实现检验检测、诊疗情况、随访数据以及健康管理服务内容上下联合共享、共管，做好健康监测预警，促进健康风险管理。

五是密切跟进我区基层慢性病医防融合门诊建设，确保如期高质量建成，依托医防融合门诊，加强慢性病全周期管理。优化家庭医生签约服务，更新调优家医服务团队，开展家庭医生签约服务，设立高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等个性化服务包。建立区域双向转诊平台，实现一键预约挂号等服务，根据基层慢性病医防融合门诊诊断情况列入分级分层健康管理，对需要转诊的慢性病患者依托医共体建立上转绿色通道，对病情稳定的患者由家庭医生提供康复指导，推动形成“小病在基层、大病到县区、康复回基层”的就医格局。

六是加大医疗机构与养老机构合作，按照方便就近、互惠互利的原则，鼓励基层医疗机构与养老机构开展多种形式的签约，根据服务需求和能力，不断丰富医养签约健康服务内容，为养老机构的老人提供连续、全流程的医疗卫生服务。

最后，感谢医药卫生界对我区卫生健康工作的关心，希望继续支持我们的工作，并多提宝贵意见。

南通市通州区卫生健康委员会

2024年6月14日