党的十九大提出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。这一现象在医疗卫生领域表现得尤为突出，城乡在医疗卫生人才、技术、设备等方面差距很大，基层医疗机构难以满足人民日益增长的基本医疗卫生需求。为了破解这一难题，2017年4月，国务院办公厅出台《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确提出，从2017年开始，全面启动多种形式的医联体建设试点，到2020年，要形成较为完善的医联体政策体系。我区已于2016年开始在平潮镇开展医联体建设试点工作。我们深入调研，及时总结成绩，认真查找问题，现提出对策建议，为全区整体推进医联体建设提供参考。

一、取得的成效

平潮镇以区第八人民医院为牵头单位，镇内平南、平西、新坝3家卫生院以及全镇村卫生室共同参与组建医联体。医联体运行两年来，取得一定成效。

1.双向转诊有序推进。医联体充分发挥上下联动管理优势，进一步畅通转诊绿色通道。患者凭双向转诊单免收挂号费，优先安排就诊、检查、取药、住院，并实行“一单通”等资源共享。2017年1～9月份，医联体内共转诊3282人次，其中上转3157人次，下转125人次。

2.优质资源下沉。区八院每周选派3名高年资医生分别到三家卫生院参与门诊、住院查房、危重病抢救等诊疗工作，各卫生院也同样选派医生到村卫生室坐诊。2017年1～10月份累计有709人次参与基层的诊疗工作。优质医疗资源下沉，让患者在家门口就享受到更好的医疗服务。

3.人员技能提升。医联体定期组织镇卫生院和村卫生室业务骨干，与八院人员一道集中业务学习并进行技能操作训练和三基考核，业务骨干回去后再对本单位医技人员授课培训。通过定期培训、轮番进修、强化考核等方式，有力提高了医联体内医技人员的能力水平。

4.就医负担减轻。医联体成员单位的医疗设施设备、药品试剂、后勤物资等，由理事会对外统一招标采购、对内统一调配使用，明显提高了使用效率，有效降低了运营成本。由于数量优势，药品招标采购价格进一步降低，全部实行零差价销售，在客观上减轻了群众的就医负担。

二、存在问题

1.“体制”问题。医联体内各成员单位等级、管理体制、运行机制不尽相同，在人员聘用、财政投入、补偿渠道、公卫服务等政策没有作出调整前，二级医院与卫生院、卫生院与村卫生室之间都存在利益冲突，仍然是潜在的竞争关系，势必影响医联体的长效管理和运行。

2.“缺医”问题。二级医院优质医疗资源集聚，人满为患；卫生院人才匮乏、人员引进困难，门诊住院病人少。医疗资源分配不平衡导致的“缺医”问题已成为制约基层医疗机构发展的重要因素。

3.“少药”问题。从2011年起，我区开始在基层医疗机构实施基本药物制度，药物的类别和品种相比二级医院明显减少。实行双向转诊和上级医院专家坐诊制度后，基层医院的“少药”或“无药”问题严重影响了相关制度的有效落实。

4.“医保”问题。由于不同等级的医疗机构住院报销起付线、报销比例差异不明显，加之基层医疗机构住院病人的人均医保定额明显低于上级医院，这无疑限制了医联体内医保病人的下转，直接导致病人上转容易下转难，双向转诊制度受到挑战。

5.“信息”问题。目前我区的卫生信息共享平台建设还处于起步阶段，区级医院和基层医疗机构的卫生信息化建设各自为政，不同等级医院之间的诊疗信息还难以互联互通，医联体内“信息孤岛”现象依然存在。

三、对策建议

党的十九大报告提出，要全面加强基层医疗卫生服务体系建设。国家已明确在县域范围内重点探索县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接，全面推进医联体建设。为此，提出以下建议：

1.做好医联体建设整体规划设计。由区政府牵头，协调发改、人社、编制、财政、卫计等部门组成区医联体建设领导组，有序推进全区医联体建设工作。一是组建紧密型医联体。按照我区医疗资源的实际分布，突破现有区域限制，依托三院、二甲人民医院、六院、八院等4家二级综合医院，与其周边的一级医院组建紧密型医联体。紧密型医联体组建财务中心，负责成员单位经费核算；负责人员岗位聘用、内部流动及绩效考核；负责医疗设施设备以及药品的统一采购调拨，保证一级医院药品能够满足下转病人连续治疗用药需求，实现紧密型医联体人财物集中管理，使医联体成员联体又联心，成为“心连心”的一家人。二是共建专科型医联体。区级医院各自联系两家区域二级医院，“手拉手”共建专科型医联体，通过开设联合病房、共建特色专科、人员互动交流等形式，加强专科内医务人员同质化培养，逐步缩小上下级医院医生之间的技术差距。让专科型医联体变成利益共同体和命运共同体。三是组建对口支援型医联体。区级医院还应与城区及周边没有被纳入紧密型医联体的一级医院组建对口支援型医联体，通过“大手拉小手”的方式，让城区周边基层医生能够得到区级医院的直接指导、培训和帮扶，逐步提高他们的诊疗水平，使“基层首诊”制度得以落实，同时也可缓解区级医院普通门诊的压力。

2.探索医联体编制人事制度创新。要改变过去基层医院“没有编制、招不到人、留不住人”的尴尬局面，区编办可按照成员单位床位总数和常住服务人口来核准紧密型医联体人员总量。积极推动医联体人员编制管理方式由审批制向备案制转变，在核准人员总量范围内，由用人单位在计划内自主招聘使用。区人社和卫计部门要进一步改革医务人员招聘方式，充分放权，简化手续，对本科以上人员到一级医院、研究生以上人员到二级医院的可由医联体直接面试录用。医联体要将事业编制优先留给高层次、急需岗位专业人才；实行备案制专业人员与编内人员同工同酬；健全医联体内部人员上下流动机制；落实二级医院专家下基层劳务补贴经费保障；出台医务人员下基层与岗位聘用、晋级晋职、绩效工资挂钩等考核办法。

3.进一步推进医保支付方式改革。拉大不同级别医疗机构的报销比例，提高在基层医疗机构就诊患者的获得感，既能有效分流引导患者，又可激发基层医院收治病人的积极性，还倒逼区级医院进一步将常见病、康复期病人向下转诊。建立门诊按人头付费与住院按病种付费相结合的多元化医保支付机制。探索医疗保险基金对医联体医保总额预付管理制度，对医疗保险基金总支出实施“总额管理、结余奖励”，如根据上年度的医保基金实际支付总额制定本年度的医保总额预算，年终结算时的结余部分归医联体自主分配。

4.打通全区卫生信息化通道。全区卫生信息化建设步伐明显加快，各镇卫生院之间已实现影像、临检、B超检查信息共享，但区级医院与其他二级医院以及镇卫生院三者之间诊疗信息还没有互联互通。要扎实推进卫生信息化建设工程，尽早打通全区医疗机构上下之间信息通道。以两家区级医院为龙头，分别组建两大医联体内的远程会诊、教育、影像、临检、心电中心，实现医联体内技术资源的共享互助和检查检验结果互认，促进城乡医疗水平均衡提高。紧密型医联体要实现医院之间门诊、住院、收费、药房、检验、病历等全过程信息一体化管理。在此基础上，还要努力实现全区卫生信息平台与南通及上海三甲医院联通。

5.健全医联体绩效考核评估体系。要围绕病人“80%在基层首诊、90%不出县域”的新医改目标，建立以核心指标和重点工作为主要内容、以客观数据为主要依据、以外部评价和交叉互评为主要方式的医联体绩效考核体系。对于区级医院，重点考核住院病人城乡居民基本医保实际补偿比例、住院病人“三费”控制情况、病人向下转诊率等指标；对其他医联体，重点考核基层首诊率、双向转诊率、家庭医生签约服务率、医生下基层情况以及群众满意度等指标。

“走对了路，就不怕路远”。面对新形势、新任务，我们要综合施策，全力推进医联体建设，努力打造健康新通州。

农工民主党通州支部：

贵支部提出的“关于加快推进医联体建设，努力打造健康新通州的建议”收悉，经我委会同相关部门研究，现答复如下：

2015年，我区在广泛调研论证的基础上，选择平潮镇开展区域医联体建设试点，以区第八人民医院为龙头，联合平潮镇平潮卫生院各分院及原平潮镇的10家村卫生室，组建了平潮区域医联体。2016年1月平潮区域医联体正式运行。医联体成员单位在医疗质量、人员培训等方面实行同质化管理，建立了龙头医院对镇卫生院、镇卫生院对村卫生室的帮扶机制。医联体内开通转诊绿色通道，患者凭双向转诊单免收挂号费，优先安排就诊。医联体内部的检查结果互通互用。同时，进一步完善医保政策，参保对象从第八人民医院下转医联体基层医院继续治疗的，在基层医院发生的住院医药费补偿取消起付段；由医联体基层医院上转区八院治疗的，发生的住院医药费补偿取消起付段。通过政策引导，提高基层医疗服务能力，初步形成了“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”就医模式。

今年，我委将认真落实国务院办公厅、省医改办和市政府办公室有关医疗联合体建设的通知要求，总结平潮医联体试点经验，加快推进紧密型医联体建设。

一、基本思路

1.统筹谋划，循序渐进。以南通市区域卫生规划和医疗机构设置规划、通州区建设现代医疗卫生体系实施意见为依据，充分考虑全区医疗资源结构布局、各医疗机构的实际需求，兼顾已经形成的合作基础和合作意愿，统筹安排医疗机构组建医疗联合体。从对口帮扶、技术合作开始，逐步深化合作，形成紧密型医疗联合体。

2.科学定位，公益优先。切实维护和保障医疗卫生事业的公益性，以公平可及、群众受益为出发点，把“强基层、促健康”作为落脚点，始终把履行公立医院社会责任放在第一位，在切实维护好群众健康权益的基础上，加强医疗、医保、医药联动，建立完善不同等级和类别医疗机构之间的上下联动和分工协作机制。

3.权责明晰，合作共赢。以县级医院、镇卫生院和村卫生室纵向联合为主要路径，以责任、管理、技术、利益为纽带，理顺医疗联合体内人事、财务、资源等管理体制，逐步推进一体化管理，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥技术引领和支撑作用，提高医疗联合体的整体能力与绩效。

二、工作目标

2018年，组建以区级医院为龙头，中心卫生院、镇卫生院（社区卫生服务中心）为纽带，村卫生室（社区卫生服务站）为基础的医疗联合体。2019年，医疗联合体正常运转，逐步推进镇村一体化管理、分级诊疗制度，基层服务能力得到提升，县域就诊率达80%左右。2020年，医疗联合体内部一体化管理和权责清晰、公平有效的分工协作机制得到完善，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，基层诊疗数量力争达70%左右，县域就诊率达90%左右。

三、主要任务

1.组建2大医疗联合体。分别以区人民医院、区中医院为龙头，各自联合中心卫生院、镇卫生院（社区卫生服务中心）及其下辖村卫生室（社区卫生服务站）组建医疗联合体。医疗联合体内各单位原有机构性质、行政隶属关系、人员身份、财政投入保持不变，通过签订合作协议，以全面托管和结对帮扶为主要形式，加强管理和技术合作。基层机构第一名称不变，可以增挂医疗联合体龙头医院分院的牌子。

2.规范医疗联合体管理体制。一是建立法人治理结构。成立理事会、管理层和监事会，实现理事会领导下的院长负责制。区政府履行出资人责任，委托理事会行使决策权和管理权；管理层由院长提名，负责医疗联合体日常运行；监事会对医疗联合体运行和财务情况、理事会的履职情况进行内部监督。制订医疗联合体章程，明确医疗联合体性质、管理机构及议事规则、成员单位责任、权利和义务，统筹兼顾各方利益。二是明确医联体成员单位功能定位。区级龙头医院承担区域内急危重症和疑难病症的诊疗任务，逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例。中心卫生院和镇卫生院（社区卫生服务中心）承担常见病、多发病诊疗，为病情稳定的慢性病、老年病、晚期肿瘤、康复期患者提供治疗、护理服务。村卫生室（社区卫生服务站）加强公共卫生和健康管理服务，做好疾病防控工作。三是实行一体化管理。在推进镇村一体化管理的基础上，逐步探索医疗联合体内部统一管理，做到统一发展规划、统一人事调配、统一财务管理、统一资源调配、统一绩效考核，畅通医疗资源上下贯通的渠道和机制，实现区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，分级诊疗机制得到落实。

3.完善医疗联合体运行机制。一是建立结对共建机制。龙头医院与成员单位在合作协议的基础上，制订中长期帮扶计划，细化年度计划。龙头医院要委派业务骨干到成员单位，通过专家坐诊、临床带教、业务指导、项目协作、开设联合病房等方式，针对薄弱环节进行对口帮扶，规范下基层人员职称、数量和工作时间。签订全面托管协议的，还要委派管理团队担任成员单位管理层。龙头医院有计划地安排成员单位的管理人员和医务人员进行免费进修和技术培训，3-5年内完成成员单位骨干管理人员和医务人员到龙头医院进行的全员培训任务。鼓励和支持专科医生到基层成员单位开设工作室。对因工作需要排到成员单位执业的，无须办理医师多点执业手续。二是建立资源共享机制。依托区域卫生信息化平台，医疗联合体内共享居民健康信息数据，通过居民电子健康档案“上推”、电子病历核心内容“下传”，实现就医信息连续记录和实时共享。龙头医院逐步推进成立远程会诊中心、远程教育中心、远程影像中心、远程心电中心，逐步推行网络集中审方，为成员单位提供远程服务和技术支撑；成立临床检验中心、病理诊断中心、会计核算中心、消毒供应中心，为成员单位提供一体化服务，实现医疗联合体内部资源共享互助。三是建立双向转诊机制。根据医疗机构的不同级别和功能定位，按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度，合理界定各级医疗机构的诊疗范围，制订各级医疗机构收治病种目录、龙头医院下转病种目录。在取得病人知情同意的前提下，疑难危重患者根据病情转诊至龙头医院；诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，必须下转至成员单位接收治疗、康复和护理服务。医疗联合体内制订严格转诊审批、转诊登记、转诊联络等双向转诊制度，畅通双向转诊绿色通道，确保转诊病人优先诊疗、优先住院。四是建立质量管控机制。医疗联合体内部制订质量控制制度、成立质量控制中心，成员单位成立质量控制组织，建立和完善医疗联合体质量控制体系。根据医疗卫生行业相关法律、法规、规章、操作规程、诊疗指南，结合医疗联合体实际，制订各级各类质控标准，组织开展室间质控、临床质控工作，加强人员培训和指导，提高质控成效。组织开展医疗质量、医疗安全检查，组织医疗风险点排查，规范治疗行为、降低治疗风险，不断提高医疗联合体整体医疗质量和服务水平。在加强医疗质量控制的基础上，实现医疗联合体内检查检验结果互认。

四、创新机制

1.简便人才招聘办法。根据省人社厅、卫生厅《关于规范我省卫生事业单位公开招聘工作人员的实施意见》（苏卫人〔2014〕10 号），对医联体急需引进的高层次人才、紧缺专业人才、创新团队，区人社会同卫生计生部门向市级公开招聘综合管理部门申报，在招聘公告发布、报名结束后，简化程序，采取直接考核的方式招聘。对镇卫生院放开户籍等限制后两次以上公开招聘仍未招聘到专业技术人员的，报市公开招聘综合管理部门审核同意，在发布招聘公告后，参加设区市以上公开招聘主管部门或人才流动服务机构组织的校园招聘，赴相关高校采取面试或考核等办法招聘本科及以上应届毕业生。

2.推进医保支付方式改革。《南通市通州区居民基本医疗保险实施细则（试行）》，明确参保人员住院治疗起付标准以上、限额以下的医疗费，一、二、三级医疗机构报销比例分别为82%、70%和60%，导向性地拉开了不同级别医疗机构的报销比例，向基层医疗机构倾斜。

3.推进全区卫生信息化建设。我区从 2014 年开始实施卫生信息化工程，目前预算投入 1600 余万元的一期工程基本结束，二至三期工程待一期绩效评价结束后，根据实际情况陆续实施。

4.积极推进医联体人员编制管理方式创新。开展医联体及公立医院备案制相关问题的调研，积极研究探索集团化发展思路，以中心医院为龙头，探索医联体编制人事制度创新。结合公立医院备案制管理的研究探索，并通过明确人员编制统筹使用等相关政策，促进优质资源共享共用。

希望贵支部一如既往地对我区的医疗卫生事业发展给予关心与支持，谢谢！

南通市通州区卫生和计划生育委员会

2018年6月27日