各医疗机构，区卫生监督所：

为贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律法规规章，根据省市相关文件精神，结合我区实际，我委制定了《通州区医疗机构依法执业专项整治行动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

南通市通州区卫生健康委员会

2022年7月1日

通州区医疗机构依法执业专项整治行动实施方案

为加强医疗机构法治建设，增强医疗机构及医务人员依法执业意识，提高依法执业水平，整顿和规范医疗机构执业行为，维护人民群众健康权益，制定本实施方案。

一、工作目标

围绕社会关注热点，坚持问题为导向，着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，加强对医疗机构执业行为的监督检查，依法依规严肃查处违法违规行为，引导医疗机构端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，推动医疗机构高质量发展。

二、整治范围

全市各级各类医疗机构，重点是民营医疗机构。

三、工作内容

主要包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控4个方面16条：

（一）医疗机构规范设置情况

1.医疗机构命名

检查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医疗机构执业证书、医疗机构网站和医疗机构悬挂的标牌。

具体项目：（1）医疗机构名称是否符合规定；（2）医疗机构使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。

2.医疗机构诊疗科目设置情况

检查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医疗机构管理部门、内部科室。

具体项目：（1）医疗机构实际执业地址与登记地址是否一致；（2）医疗机构实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3）是否存在对外出租科室的情形。

3.医疗机构设备设施情况

检查方式：实地查看、线索追踪。

检查对象：医疗机构管理部门、内部科室。

具体项目：（1）医疗机构实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；（2）医疗机构是否对照机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。

（二）医疗机构规范执业情况

4.人员资质情况

检查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。

检查对象：医疗机构管理部门、内部科室。

具体项目：每单位抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情况。

5.医疗技术临床应用情况

检查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。

检查对象：医疗机构管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。

具体项目：（1）医疗机构是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；（2）医疗机构是否开展或者变相开展禁止类技术临床应用；（3）医疗机构是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；（4）医疗机构是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；（5）医疗机构是否组织或者参与实施非法采供卵、代孕等行为。

6.药品器械情况

检查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。

检查对象：医疗机构内部科室、药房、病历资料、收费项目、医疗机构患者。

具体项目：（1）医疗机构是否存在以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品。（2）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；（3）毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。

7.服务行为情况

检查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。

检查对象：门诊及住院病历资料、收费项目、技术目录、医疗机构患者。

具体项目：（1）医疗机构是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；（2）医疗机构是否存在伪造医疗文书或票据的行为；（3）医疗机构是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；（4）医疗机构服务项目与实际开展服务是否一致；（5）医疗机构是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；（6）病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）医疗机构运行管理情况

8.制度建设情况

检查方式：资料审查、病历核查。

检查对象：医疗机构管理部门、处方资料、病历资料。

具体项目：（1）医疗机构是否建立医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；（2）医疗机构是否建立医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；（3）医疗机构是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。

9.医疗机构感染管理情况

检查方式：实地查看、资料审查。

检查对象：医疗机构管理部门、相关科室。

具体项目：（1）医疗机构是否按规定设立或者指定分管医疗机构感染管理工作的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室、内镜室、口腔科、耳鼻喉科等重点部门的医疗机构感染防控是否符合要求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医疗机构感染防控是否符合规范。

10.院务公开情况

检查方式：实地查看。

检查对象：院务公开材料。

具体项目：（1）院务公开材料是否包括医疗机构基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（2）药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。

11.依法执业自查工作开展情况

检查方式：实地查看、资料审查。

检查对象：依法执业管理部门、相关科室。

具体项目：（1）依法执业管理队伍建设情况，包括依法执业管理办公室、管理员和协管员等配备情况；（2）依法执业自查工作制度建设情况；（3）机构及人员依法执业承诺公示情况；（4）依法执业教育和培训工作开展情况；（5）利用依法执业自查系统常态化开展依法执业自查情况。

12.互联网诊疗情况

检查方式：实地查看、网络检索、资料审查。

检查对象：医疗机构管理部门、互联网医院系统。

具体项目：（1）互联网医院是否与省互联网医疗服务监管系统进行对接；（2）是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；（3）是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行实名认证；（4）互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。

13.宣传情况

检查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。

检查对象：医疗机构管理部门、内部科室、医疗机构网站（含公众号、微博、APP等）。

具体项目：（1）医疗机构在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定；（3）医疗机构在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。

14.行风建设情况

检查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。

检查对象：医疗机构管理部门、内部科室、医疗机构患者。

具体项目：（1）医疗机构是否按照《医疗机构及其从业人员九项准则》建立医疗机构行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红包的现象；（3）医疗机构是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。

（四）医疗机构新冠肺炎疫情常态化防控工作情况

15.发热门诊设置情况

检查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。

检查对象：发热门诊。

具体项目：（1）发热门诊是否符合“三区两通道”要求；（2）发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；（3）抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。

16.疫情常态化防控情况

检查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。

检查对象：发热门诊、门诊部、内部科室、医疗机构管理部门。

具体项目：（1）医疗机构是否存在违规接诊发热患者的情况；（2）医疗机构工作人员是否按照要求规范使用防护装备；（3）消毒用品是否按需求配备到指定位置；（4）就医患者是否存在扎堆聚集现象；（5）住院患者是否持核酸阴性证明住院；（6）陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；（7）医疗机构工作人员是否定期核酸检测和日常健康监测等；（8）医疗机构诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；（9）医疗机构是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。

四、工作步骤

第一阶段：全面自查，认真落实整改（2022年7月）

各级各类医疗机构对照法律法规要求，全面开展依法执业自查，对发现的问题和风险点即知即改，对自查发现严重问题且无法解决的，要主动歇业整改或注销机构并向区卫健委报告。各医院自查和整改情况（附件1）7月30日前报送区卫健委医政医管科（电子邮箱：tzyz2010@126.com）。

第二阶段：重点抽查，依法严肃查处违法违规行为（2022年8 -11月）

区卫健委组建工作组，结合医疗机构自查情况，采取听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式，对辖区内各级各类医疗机构进行督查，发现存在违法违规行为的，依法依规严肃查处。辖区内民营医院督查全覆盖，公立医疗机构抽查比例不少于50%。

市卫健委将采用“四不两直”的方式对各县（市、区）专项整治工作开展情况进行抽查，特别是对群众举报线索处理、既往交办任务完成情况进行检查。

第三阶段：总结交流阶段（2022年12月-2023年2月）

对专项整治工作进行总结，通报发现的典型案例，提炼工作经验，委相关科室及时向市卫健委报送总结和汇总表。

五、工作要求

（一）切实加强领导，认真组织实施。委相关科室、卫生监督所要切实加强组织协调，主动作为、细化措施、明确分工、形成合力，确保专项整治工作有力有序推进。各医疗机构要高度重视，认真自查，落实工作责任，务求实效。

（二）加大执法力度，落实执法责任制。各医疗机构要切实落实依法执业主体责任，认真对照相关法律法规，全面开展依法执业情况自查和整改。委相关科室和区卫生监督所要认真落实执法责任制，结合医疗乱象专项治理等工作，坚持问题导向，聚焦人民群众不满意、行业作风问题多发领域、群众深恶痛绝的“微腐败”等方面，着力推动问题整改，做到案件查处不到位不放过，整改措施落实不到位不放过。

医政医管科联系人：袁玉华；联系电话：86513118。

卫生监督所联系人：陈云娟；联系电话：86029657。

投诉举报电话：15365499120、86117506。

附件：1.医疗机构依法执业专项整治行动自查报告（模板）

2.医疗机构依法执业专项整治检查表

附件1

医疗机构依法执业专项整治行动自查报告

（模板供参考）

一、基本情况

围绕医疗机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控等4个方面16条开展自查，采取什么样的方式开展工作，工作中好的经验及做法。通过自查共发现问题风险点X处，已整改X个，待整改X个等情况。

二、存在问题

（一）医疗机构规范设置方面

一是XX；二是XX；三是XX……。

（二）医疗机构规范执业方面

一是XX；二是XX；三是XX……。

（三）医疗机构运行管理方面

一是XX；二是XX；三是XX……。

（四）新冠肺炎疫情常态化防控方面

一是XX；二是XX；三是XX……。

三、整改措施及下一步举措

一是...............

二是...............

三是..............

附件2

医疗机构依法执业专项整治检查表
被查单位：			联系方式：
检查内容			检查情况
一、医疗机构规范设置	1.医疗机构命名	1.1医疗机构名称是否符合规定；
		1.2医疗机构使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。
	2.医疗机构诊疗科目设置	2.1医疗机构实际执业地址与登记地址是否一致；
		2.2医疗机构实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；
		2.3是否存在对外出租科室的情形。
	3.医疗机构设施设备	3.1医疗机构实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；
		3.2医疗机构是否对照机构基本标准配备相应的设施设备，相关设备是否可用。
二、医疗机构规范执业	4.人员资质	4.1相关医务人员是否具备相关执业资质（抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案）；
		4.2是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。
	5.医疗技术临床应用情况	5.1医疗机构是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；
		5.2是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；
		5.3是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；
		5.4是否违规开展孕妇外周游离DNA产前筛查与诊疗技术、人类辅助生殖技术；
		5.5是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。
二、医疗机构规范执业	6.药品器械	6.1医疗机构是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；
		6.2药品、耗材、器械、设备是否在有效期；
		6.3是否有假药、劣药；
		6.4毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。
	7.服务行为	7.1医疗机构是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；
		7.2是否存在伪造医疗文书或票据行为；
		7.3是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；
		7.4服务项目名称与实际开展服务是否一致；
		7.5是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；
		7.6病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、医疗机构运行管理	8.制度建设	8.1医疗机构是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；
		8.2是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；
		8.3是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。
	9.医疗机构感染管理	9.1医疗机构是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；
		9.2手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门和医院感染防控是否符合要求；
		9.3医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。
三、医疗机构运行管理	10.院务公开	10.1院务公开材料是否包括医疗机构基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；
		10.2药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。
	11.依法执业自查工作	11.1是否建立依法执业管理队伍，包括依法执业管理办公室、管理员和协管员等的配备；
		11.2依法执业自查是否建立工作制度；
		11.3机构及人员是否依法执业承诺公示情况；
		11.4是否开展依法执业教育和培训工作；
		11.5是否利用依法执业自查系统常态化开展依法执业自查。
	12.互联网医疗	12.1互联网医院是否与省互联网医疗服务监管系统进行对接；
		12.2是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；
		12.3是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；
		12.4互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。
	13.宣传行为	13.1医疗机构在各种报刊、广播、电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定；
		13.2在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。
	14.行风建设	14.1医疗机构是否按照《医疗机构及其从业人员九项准则》建立院内行风管理制度；
		14.2是否存在收受、索要红包的现象；
		14.3是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。
四、新冠肺炎疫情常态化防控工作	15.发热门诊设置	15.1发热门诊是否符合“三区两通道”要求；
		15.2发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；
		15.3相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。
	16.疫情常态化防控措施	16.1医疗机构是否存在违规接诊发热患者的情形；
		16.2医疗机构工作人员是否按要求规范使用防护装备；
		16.3消毒用品是否按需求配备到指定位置；
		16.4就医患者是否存在扎堆聚焦现象；
		16.5住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；
		16.6陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；
		16.7医疗机构工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；
		16.8医疗机构诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；
		16.9医疗机构是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。
备注：未定级含医院、门诊部、诊所等其他医疗机构。

陪同检查人： 检查人员：

年 月 日 年 月 日