免费健康体检和老年人中医药健康管理工作
实施方案的通知
各医疗卫生单位：
现将《南通市通州区2024年重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作实施方案》印发给你们，请结合实际，制订具体工作计划，认真组织实施，确保按时圆满完成工作任务。
南通市通州区卫生健康委员会
2024年3月19日
南通市通州区2024年重点人群免费
健康体检老年人中医药健康管理工作实施方案
为切实做好2024年度全区重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《南通市65岁及以上老年人健康管理服务规范（试行）》及南通市卫健委《关于做好2024年65岁及以上老年人健康管理项目的通知》（通卫老健〔2024〕3号）要求，结合我区实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
遵循群众知情自愿的原则，对辖区重点人群（指老年人、高血压病、2型糖尿病、严重精神障碍患者）进行登记管理，开展生活方式和健康状况评估、体格检查及辅助检查，实行健康监测，提供健康指导和老年人中医药健康管理服务。老年人及其他重点人群体检率均不低于80%，老年人规范健康管理率不低于75%，老年人中医药健康管理率不低于75%（以上指标根据上级要求适时调整），体检结果及时反馈率100%，档案系统健康体检表填写完整率100%。
区卫健委根据以上目标要求，在各卫生院（社区卫生服务中心，以下统称卫生院）统计上报的基础上，参考统计部门、健康档案系统等数据，测算并确定各卫生院65岁及以上老年人健康体检和健康管理任务数（见附件），各卫生院要根据辖区各村（居）人口结构状况和工作基础、服务能力，将任务进一步细化分解到各卫生室（社区卫生服务站，以下统称卫生室）。
二、服务对象与项目
（一）体检对象。1.年满 65周岁（1959年12月31日前出生）的常住居民（含常住本地半年以上的非户籍居民，在通州就业的企业人才家庭老人，不含当年列入人社部门组织的企业退休职工体检对象）；2.曾患或现患高血压病、2型糖尿病、严重精神障碍的常住居民。
（二）体检项目。1.常规体检：体温、脉率、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和运动功能的一般检查。2.辅助检查：包括血常规（血红蛋白、红细胞、白细胞、白细胞分类计数）、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素、血尿酸）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）和心电图检测；年满65周岁的老年人和糖尿病患者开展B超（肝、胆、胰、脾、肾）项目；年满65周岁的老年人增加癌胚抗原（CEA）指标检查；如有肺结核可疑症状需拍摄胸部X线片（以电子图片保存）。城区所有重点人群均开展B超（肝、胆、胰、脾、肾）。3.其他项目：对年满65周岁的老年女性进行HIV抗体筛查。
（三）中医药健康管理。为年满 65周岁的常住居民，提供中医体质辨识和中医药健康指导。
三、实施步骤
3月份启动，分三个阶段实施。
第一阶段：宣传发动（3月底前）
区卫健委按照标准要求开展定点体检机构遴选及校验，明确定点体检机构，进行社会公示。制定体检工作实施方案，召开会议专题部署，开展业务培训。各卫生院要加强与村（居）、派出所等相关部门联系，组织各卫生室开展详细调查摸底，建立体检台账，完善电子健康档案，进行宣传动员，发放体检通知。各定点体检机构制定体检工作实施计划，做好体检场所、人员、设备的充分准备。
第二阶段：实施体检（4月至10月底）
各卫生院会同辖区卫生室组织体检对象到定点体检机构，利用统一的健康体检信息系统，采用电子化方式，分批集中体检并开展老年人中医药健康管理服务。体检结束后，及时进行健康评价，作出相应健康指导，在规定时限内反馈体检结果，并做好后续随访管理和信息完善工作。
第三阶段：总结评估（12月底前）
组织年度重点人群健康管理及老年人中医药管理服务项目考核，开展项目总结评估。
四、职责分工
（一）区卫健委和职能单位：区卫健委成立区重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理工作领导小组，负责此项工作的统筹协调。区疾控中心牵头，联合区第二人民医院成立督查指导小组，具体负责组织实施、技术指导和考核评估。区疾控中心各分中心要按责任片区做好组织实施、项目推进、技术指导和督查评估等工作。
（二）卫生院（定点体检机构）：负责辖区重点人群体检服务工作的组织实施与人员统筹安排，成立领导组织，组建专门工作班子，精心组织好本辖区重点人群体检服务工作，开展形式多样的宣传活动。统筹组织院、室工作人员，合理体检项目分工，根据体检结果进行总检、健康评价和健康指导。一周内将体检报告交给卫生室，并做好体检名单分村交接记录。如体检中发现明显异常情况（包括症状、检查异常、存在危险因素等）的，需立即告知体检对象或其家庭成员，并反馈给村医，指导做好健康跟踪服务。鼓励体检单位直接发放体检报告，按要求做好结果告知和健康指导。镇村卫生一体化管理办公室组织人员做好体检项目完整性、体检数据准确性以及体检报告发放及时性的全流程督查，及时掌握并上报工作进度。
（三）卫生室：深入开展重点人群免费健康体检工作宣传，负责收集辖区内人口基础资料，在村居干部配合下，采取入户调查的形式，进行“拉网式”摸底调查和登记造册工作，对电子健康档案中高血压和2型糖尿病患者进行核对排查，对符合体检对象范围要求的对象发放《重点人群免费健康体检通知单》，向体检对象告知体检时间、地点、注意事项等。结合摸底调查和体检工作，进一步采集、核对和完善居民电子健康档案。服从卫生院统一安排，参与现场体检工作。对体检单位反馈的体检结果明显异常者，立即告知体检对象或其家庭成员，认真做好健康服务跟踪并有台账记录。接到卫生院体检报告后（卫生院交接体检报告要附体检者名单表，交接手续齐全，留档备查）。根据交接名单，一周内（确保体检对象体检结束后20天内）将健康体检报告送达体检对象，告知体检结果，认真落实好面对面健康指导，并作好发放登记，留档备查。跟踪随访慢性病及新发现患者，认真开展老年人和慢性病人的健康管理服务。
五、工作要求
（一）提高思想认识。重点人群免费健康体检和老年人中医药健康管理服务，是基本公共卫生服务项目重要内容，各地各单位要充分认识开展此项工作的重要意义，将党和政府对重点人群的关心关怀落到实处。继续把老年人免费健康体检专项整治作为一项常态化工作来实施，狠抓服务质量。各体检单位要在区卫健委和当地政府的统一领导下，发动村居干部、医务人员和乡村医生积极参与。
（二）深入宣传发动。各体检单位要广泛利用村（居）委会及相关管理部门资源，通过公告、横幅、标语、通知单、宣传栏、电话、广播、网络、微信等多种形式广泛政策宣传，积极动员，确保每一位重点人群知道健康体检这一政府免费提供的惠民政策，充分调动老年人参与健康体检的积极性，要做实做细做通少数老年人及家属的思想工作，理解配合体检工作的开展，使这项惠民实事最大程度惠及广大老年人。对未能按通知及时参加体检的人员要摸清原因，反复动员，开展补检，在完成任务指标的基础上尽可能增加体检数量。同时，结合重点人群健康体检，大力宣传基本公共卫生服务项目，切实提高群众知晓率和参与度。
（三）精心组织实施。各单位要精心谋划，科学组织，周密部署，强化培训。要抽调责任心强、业务水平高的同志组建专业小分队，明确工作职责，要满足体检场所、设施等条件，科学安排流程，保证体检质量，提高体检效率，确保该检的项目一个不少。合理安排每日体检人数，做好体检秩序维护和体检对象引导分流。要做好质控样品抽检工作，加强全流程体检质量控制。各单位要严把时序进度，按照应早尽早的原则，全区4月底前确保完成全年任务的10%以上，6月底前完成全年任务的60%以上，9月底前完成全年任务的80%以上，10月底前基本完成全年工作任务。要严格实行体检时序进度定期报告制度。重点人群体检进度4-8月份进行旬报，9月份以后半月报；每月23日前上报65岁及以上老年人体检进展月报表。各单位通过腾讯文档将体检数据按上报要求整理汇总报区疾控中心公卫指导科，区疾控中心公卫指导科汇总审核后报区卫健委卫监疾控科。
（四）加强结果应用。各卫生院要积极主动为重点人群特别是广大老年人进行健康生活方式以及骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。对患有高血压或2型糖尿病的要及时纳入慢性病患者健康管理，对患有其他疾病的体检对象要及时进行治疗、转诊或定期复查。要推进数据共享，重点人群健康体检信息、诊疗服务信息通过平台自动归集到其个人电子健康档案，经其签约家庭医生或承担其健康管理任务的单位审核后，实现向其开放查询。要注意数据安全，保护体检对象个人隐私，特别是对HIV抗体筛查有阳性反应的要严格保密，按规范程序采取复测、报告等后续措施。要加大健康体检结果综合分析应用力度，全面评估重点人群（特别是老年人）的健康状况、主要危险因素，为完善健康管理政策、采取有效干预措施提供决策依据。
（五）强化检查考核。体检实施期间，各卫生院要及时掌握各村居工作进展，检查体检及档案质量，发现问题迅速纠正。区卫健委成立督查指导组，体检进程中深入各地巡回检查，对体检工作组织不力、进度滞后、服务较差的单位进行通报。区疾控中心各分中心要加强体检巡查督导。区卫健委将于体检结束后组织重点项目质量考评，着重考核健康体检与建档开放的真实性与规范性，并将考评结果纳入全年基本公共卫生服务项目综合评分。对体检应付了事、质量不高、项目不全等问题责令整改，屡次督导仍不改进的体检单位将视情取消其体检资格，对弄虚作假、套取体检资金的，严肃追究相关人员的责任。