【主持人】政策解读面对面，强企惠民促发展。朋友们大家好！为进一步提高政策知晓率，扎实推动政策措施落实落地，为经济社会高质量发展注入强劲动能，区委组织部、区委统战部、区工商联联合主办“红鑫强企·红网惠民”政策直播活动，今天是第六场，我们有幸邀请到区医保局党组书记、局长陈雨走进我们的直播间，为我们介绍《医心为民办实事保障先行增福祉》有关内容。同时，大家可以扫描预告海报上的二维码与我们互动，提出您的宝贵意见和建议。下面，请陈局跟我们直播间的观众朋友们打个招呼吧。
【陈雨】各位市民朋友们，大家好！主持人好！我是陈雨。
【主持人】陈局长，您好！欢迎您。我们都知道，医疗保障工作是满足人民群众对美好生活向往的重要保障，近年来，医保政策进行了较大改革，门诊统筹、家庭共济、异地就医等政策更是广大人民群众关心的高频问题，陈局能否为我们介绍一下相关政策呢？
【陈雨】好的，主持人。在2021年，国务院办公厅关于建立健全职工医保门诊共济保障机制提出了指导意见，2022年省、市相关部门紧随其后便细化了具体实施方案，方案实施后大家普遍关心的问题是个人账户减少是不是就意味着医保待遇的降低，其实门诊共济政策落实后对于我们大多数人，特别是生病的参保人员来说，医保待遇是获益良多的。改革前，我区职工门诊统筹待遇主要在社区医院；改革后，参保人可选择的机构更多。一个结算年度内职工参保人员在符合规定的三级、二级或一级定点医疗机构门诊就医和持医保医师开具的处方在符合条件的定点零售药店购药发生的，符合基本医保政策范围的普通门诊费用，超过起付标准800元以上的部分，由统筹基金在6000元限额内按比例支付，切实减轻了群众就医负担。
【主持人】好的，感谢陈局的解释。家庭共济也是现在大家关心的热点政策，请问家庭共济具体是指什么，又该如何办理呢？
【陈雨】家庭共济是指主账户将个人账户共济给家庭成员中的配偶、父母、子女使用，实现个人医药费用通过家庭共济进行分担。那么需要注意的是，参保人只能在一个家庭组，无法同时加入多个家庭组；共济仅共济个人账户不共济其他统筹待遇；主账户人只能单向共济给家庭成员，家庭成员无法共济给主账户人。主账户可以通过江苏医保云APP线上办理家庭共济绑定，也可以至医保经办窗口办理家庭共济绑定。如果绑定关系选择配偶时，需要被绑定人员在江苏医保云APP中选择是否同意绑定。
【主持人】好的，谢谢陈局。那么，随着经济的发展和社会的进步，人口流动越来越频繁，异地就医的需求随之增大，陈局能不能给我们讲讲关于异地就医备案的政策呢？
【陈雨】好的，我们异地就医备案一般有两种情况，一种是长期异地居住人员备案，一种是临时外出就医人员备案。
长期异地居住人员备案是指参保人长期居住外地，可以凭异地安置认定材料或异地居住认定材料或异地工作证明材料或个人承诺书在医保经办窗口直接办理，或者可以通过江苏医保云APP、国家医保服务平台APP等线上途径申请备案，审核通过后参保人可以在异地直接结算。
临时外出就医人员备案分为两种情况：一个是参保人因病情需要，本地医院建议转上一级医院治疗的，由医院出具转诊证明并系统备案后，参保人可以在异地直接结算。另一个是参保人自行前往异地就医的，可以在医保经办窗口直接受理，也可以通过江苏医保云APP、国家医保服务平台APP等线上渠道申请备案，审核通过后可以在异地直接刷卡结算。
【主持人】非常感谢陈局对于医保热点高频问题的解答，经过陈局专业的讲解相信大家对医保政策有了更加全面深入的理解。我们都知道，通州区在优化医保领域便民服务，推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平等方面取得明显成效获得江苏省督查激励，陈局能否介绍一些具体的举措和成效呢？
【陈雨】好的，主持人。为了切实提升医保经办工作的质量与效率，我们多途径做细经办时限减法，全方位做深群众满意加法。比如说，手工零星报销费用最多只要5个工作日，比省里规定的10个工作日整整提速一倍；线上异地备案申请审核只需0.5个工作日，效率翻倍；定点协议管理机构的申请也提速了5个工作日；门诊1000元以内、住院5000元以内的小额费用当场就能办结，非常高效！“新医保 心服务 馨守护”“医保“快”办·暖心“陪”伴”等品牌连续荣获通州区优秀效能服务品牌的荣誉称号，《医保“三办”创亮点 服务提质百姓赞》荣获南通市十佳政务服务营商环境创新案例，这些也都充分展现了咱们通州医保局的良好形象和高效服务。
【主持人】确实如此，医保服务真的是越来越贴心了。很多观众还反映原来外地看病回来报销都要到区里，但是现在在乡镇甚至在村里好多医保问题都能直接解决了，陈局能不能简单介绍一下基层医保公共服务呢？
【陈雨】好的，主持人。构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖是党中央国务院和省委省政府深化医疗保障制度改革明确的重要任务。我区为保障广大基层群众在“家门口”享受便捷高效、均衡可及的医保公共服务，将基层医保公共服务列为区民生事实重点项目。
目前，我们通州区已积极构建完成“14个镇街15分钟医保服务圈+7个医疗机构医保服务站+232个村居医保服务点+3个企业医保服务室”以及1个标杆型“一站式照护中心”全域覆盖的服务网络。通州区荣获“15分钟医保服务圈”省级示范区称号；金新街道便民服务中心、五接镇为民服务中心、金沙街道便民服务中心、兴东街道便民服务中心荣获“15分钟医保服务圈”省级示范点称号。
截至目前，“圈站点室”累计办件量56055件，上门服务9390人，累计咨询量7.55万人次。中央电视台新闻频道《朝闻天下》栏目专题报道我区医保公共服务“圈站点室”全域覆盖经验做法；省、市级领导多次调研均对我区医保工作给予高度肯定。
【主持人】好的，那这些“圈站点室”究竟承办着哪些关键业务，能为我们老百姓提供哪些服务，陈局可不可以给我们介绍一下？
【陈雨】好的，主持人。我局紧密结合全省医保经办服务事项清单和办事指南的具体要求，确保医保高频经办事项能够全面下沉至基层，实现服务名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节以及服务标准的“六统一”。
目前14个镇（街道）“15分钟医保服务圈”示范点可直接办理单位、职工参保登记，家庭共济账户绑定、解绑，异地就医备案等13项服务事项；帮办代办门诊、住院费用报销2项服务事项。232个村（社区）医保公共服务点可直接办理城乡居民参保登记和参保信息查询2项业务，帮办代办个人账户查询、异地备案线上申请等13项业务。7家医院医保服务站可办理异地转诊人员备案、门诊慢特病病种待遇认定等14项医保服务事项。
2023年通州区在南通市率先启用3家“医保服务室”，在医药企业相对集中的区域培养联络员数十名，全力支持本地创新药进入国家医保药品目录、指导本地创新医药产品挂网等。目前，我们已成功引进广东大参林连锁有限公司华东区域销售总部，医药产业园主体在通州建成后，预计销售额达八十亿元，税收超两亿元；我们还与南通三越中药饮片有限公司建立蹲点帮扶机制，成功帮助其应税销售额增长六千多万，纳税额增长超百万等，助力招商引资取得新成效。
【主持人】感谢陈局长，不论是对于参保人员还是企业，医保确实一直提供着全方位、全流程、全环节的高品质服务。刚才，陈局长您还提到标杆型“一站式”照护中心的概念，那么我区照护保险的具体实施情况如何呢？
【陈雨】我区照护保险2019年正式运行，推动南通市实现从城市扩大到农村的全覆盖，为照护保险全国试点提供了可复制、可借鉴、可推广的“乡村经验”。作为“先行先试者”，我区首创“一站式”照护中心，将照护服务中心、服务企业、辅具公司集中办公，实现了照护保险从受理、评定到居家服务申请和辅具服务的“一站式”服务新模式。首提“精微照护”品牌，从精准、细微处着手，将身体照护与人文关怀结合起来，举办照护义工主题活动49场。首开“家庭照护”培训，通过“共性集中+个体入户”的培训形式，逐步实现农村失能家庭照护技能培训的全覆盖，切实有效缓解失能家庭的照护压力。截至目前，我区照护保险享受人数1.36万人，居家上门服务达111万人次；已注册照护保险服务企业数36家，提供就业岗位1500多个。
【主持人】好的，刚才陈局长就我们参保人员关心的医保公共服务方面进行了全面的介绍，那么对于现阶段医疗机构比较关心的集中带量采购和医保支付方式改革等政策，陈局长能不能就这些工作开展情况和大家聊聊？
【陈雨】好的，主持人。目前我区已实现区内所有符合条件且具备住院资质的定点医疗机构DRG点数法付费全覆盖。2023年度我区医疗机构住院次均费用同比下降2911元，下降比例达26.03%，下降幅度位居全市第一。全区定点医疗机构住院自费率6.58%，降幅2.81%，平均住院自费率全市最低，切实减轻参保人员就医负担。同时，我区参与集采药品已达493个品种，平均降幅达49.92%；医用耗材带量采购涉及心血管科、眼科、普外科、骨科、口腔科等5大类，平均降幅达59.56%。集采累计节约医疗费用约2亿元，在南通市一直名列前茅。
【主持人】确实，集中带量采购政策的落实让“天价药”逐步得到解决，为广大患者送去了福音。那么，聚焦因病致贫、因病返贫等特殊群体，通州医保是如何提升获得感和满意度的呢？
【陈雨】是这样的，主持人。聚焦因病致贫、因病返贫等特殊群体，我区积极完善基本医疗保障和多层次医疗保障制度体系，切实发挥医保兜底保障功能。救助对象参加城乡居民医保个人缴费部分全额资助，在定点机构发生的医疗费用，经医保报销后，政策范围内救助比例不低于70%。区医保局成立五年来，共计资助救助对象参保17.19万人次，实施医疗救助144.7万人次，救助金额1.78亿元，医疗救助政策成效显著。
此外，为有效满足参保人员多样化的医保支付需求，我局率先推广刷脸支付，主动与区内定点医疗机构充分沟通，全面升级医保信息系统，在全市率先实现等级以上医疗机构医保“刷脸”支付方式全覆盖。
【主持人】我们都知道，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，严厉打击欺诈骗保刻不容缓，那我们通州医保是如何守护人民群众的“保命钱”的呢？
【陈雨】为了守好人民的“保命钱”，我区聚焦重点领域、重点机构、重点行为，建立多部门联管长效工作机制，加强部门间数据共享和监测分析，完善行刑衔接机制。同时，依托全国统一的医保信息平台，常态化开展医保数据筛查分析，聚焦异常数据及增幅较大的定点单位开展重点视频回看，利用大数据针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度，实现事前、事中、事后全流程智能监管模式。同时，我区在视频监控系统建设的基础上增设音频功能，充分实现了线上线下同步监管，彻底改变了以往视频监控难、调查取证难的窘境。五年来，我区实地检查定点医药机构2415家次，协议处理及行政处罚2233家次，移交司法、纪检涉及定点医药机构40家，主动曝光案例493例，追回医保基金3776.62万元。
【主持人】好的，谢谢陈局，这些数据不仅是通州医保兢兢业业的心血凝结，也是你们诠释担当的生动体现。那么对于咱们普通老百姓来说，我们在日常就医过程中有哪些方面需要注意呢？
【陈雨】谢谢主持人。我们参保人员在定点医药机构就诊时需要重点注意以下几个方面，不能触碰违规红线。比如冒名就诊：尤其是待遇高医疗救助对象等，社保卡不得给家里父母、亲戚等使用、冒名就诊。还有比如转卖药品：我局查处多例移植患者利用门诊享受的门诊特殊病的待遇，病情稳定后仍按病初剂量服用、多配药品，进行转卖药品，这种行为不可取，目前我们已移交公安机关进一步处理。还有比如大量配取与本人疾病无关的药品、故意隐瞒外伤原因，本应该第三方支付的医药费用通过医保报销、体检式住院等，以上这些违规行为均不可取，情节严重的还需承担刑事责任。
【主持人】好的，非常感谢陈局今天做客我们政策直播间。通过今天的分享，我们真切感受到医保带来的实惠与温暖。观众朋友们，今天“红鑫强企？红网惠民”政策直播间第六场直播圆满结束，接下来我们将联合更多职能部门推出系列宣讲活动，让政策在服务民生、服务企业中发挥最大的作用，请大家持续关注，再见。
