生育保险参保缴费
一、南通市通州区职工生育保险的覆盖范围和人群是什么？
答：生育保险的参保范围为本区行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含个体工商户招用的雇工）。这些单位的所有职工，即与用人单位签订劳动合同或形成事实劳动关系的劳动者，均应参加生育保险。失业保险金代缴职工医疗保险人员也应参加生育保险。
二、生育保险费怎么缴纳？
答：2020年4月1日起，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴。并入后,用人单位职工基本医疗保险缴费费率按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定,即按原生育保险1%（职工个人不缴纳生育保险费）和医疗保险10%(单位8%+个人2%)比例之和的11%征缴职工基本医疗保险费,不单独征收生育保险费。
三、灵活就业人员参加职工基本医疗保险需缴生育保险费吗？
答：灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费比例为职工医保用人单位缴费率（不包括生育保险费率）和个人缴费率之和，其中单位缴费率降低1个百分点。
四、参保单位欠缴生育保险费时，参保职工是否继续享受生育保险待遇？
答：用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费，其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇应由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付，其中，生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。
用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从次月起停止生育保险待遇，暂停期间不计算缴费年限。
用人单位在足额补缴生育保险后，可补计缴费年限，自补缴之日起继续享受生育保险待遇，暂停期间的生育保险待遇，生育保险基金不予结付，由用人单位负担。
职工生育保险待遇标准
生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。
一、职工生育保险医疗费用待遇标准是什么？
答：符合生育保险基金支付范围的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，生育保险基金按下列规定支付：
1.生育保险基金按单元或病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具体限额标准为：产前检查1200元；妊娠2个月以下的流产手术400元；妊娠满2个月、不满3个月的流产手术600元；妊娠满3个月、不满7个月的流产、引产手术2000元；7个月以上（含7个月）的引产手术3000元；阴道分娩顺产3000元；阴道分娩难产3200元；符合剖宫产手术指征的剖宫产手术4000元，其他剖宫产手术3600元；放置宫内节育器200元（含节育器）；取出宫内节育器150元；实施皮下埋植术200元；实施皮下埋植取出术150元；实施输卵管结扎术500元；实施输精管结扎术320元；实施输卵管复通术1600元；实施输精管复通术1200元。
2.自2025年7月1日起，对住院分娩(含阴道分娩顺产、阴道分娩难产、剖宫产手术等)发生的医保(生育保险)目录范围内医疗费用，病种限额内的由基金全额支付，超过限额以上的部分，职工医保参保人员分别二级及以下定点医疗机构、三级定点医疗机构报销100%、70%；分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症及剖宫产手术附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术时的医疗费用，超过上述相应支付限额以上的部分，生育保险基金按70%的比例支付。剩余个人自付部分由财政给予补助。
3.施行计划生育手术在手术或住院期间因计划生育手术引起的并发症及附带子宫肌瘤等手术时的医疗费用，超过上述相应支付限额以上的部分，生育保险基金按70%的比例支付。
4.享受生育保险待遇的女职工因先兆流产、先兆早产在生育保险定点医疗机构住院保胎治疗期间流（引）产或早产的，其住院期间发生的符合生育保险规定的医疗费用，低于流（引）产或早产的支付限额标准的，生育保险基金按实支付；超过相应支付限额标准的部分，生育保险基金按70%的比例支付。
5.异位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期间的先兆流产、妊娠剧吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、产褥期感染等相关疾病、并发症、合并症，按照职工医疗保险规定，由职工医疗保险基金按规定支付。
享受职工医疗保险待遇的退休、社会保养、“协保”人员，因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用，纳入职工医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。
职工未就业配偶的生育保险待遇为生育的医疗费待遇，标准为职工所在统筹地区职工生育的医疗费用待遇标准的50%。职工未就业配偶参加居民基本医疗保险的应当按照居民基本医疗保险孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。
参加职工医疗保险的灵活就业人员发生的符合规定的生育的医疗费用纳入职工医疗保险基金支付范围，在享受职工医疗保险待遇期间按规定享受生育的医疗费用待遇。灵活就业人员在生育期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的，所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用，按照职工生育保险的相应待遇，由职工医疗保险统筹基金支付。灵活就业人员在基层医疗卫生机构产前检查，享受国家基本公共卫生服务项目规定范围内的医疗保健服务，职工医疗保险基金不重复支付其相关医疗费用。灵活就业人员享受生育的医疗费用待遇后，不再按照生育保险规定享受职工未就业配偶生育的医疗费用待遇。
二、 领取失业保险金人员可以享受哪些待遇？
答：2024年3月1日起，符合条件的领取失业保险金人员生育或者实施计划生育手术的，按照《江苏省职工生育保险规定》享受生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助待遇。参加生育保险的领取失业保险金人员生育津贴计发基数为参保地所有领取失业保险金人员上年度参加职工基本医疗保险(含生育保险)月平均缴费基数除以30天。生育津贴由失业人员按规定向参保地医疗保障经办机构申领。参加生育保险的领取失业保险金人员享受的生育津贴高于领取的失业保险金的，医疗保障经办机构应当将差额部分支付给领取失业保险金人员。
三、生育津贴如何规定的？
答：职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，且正常参保缴费的，由生育保险基金支付。
生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育保险基金以生育津贴形式对企业予以补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。
用人单位上年度职工月平均工资按照职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位上年度申报的生育保险缴费基数计算，当年度新参保的单位，按其当年度申报的月平均生育保险缴费基数计算。
四、职工生育津贴和一次性营养费标准是什么？
答：职工符合江苏省人口与计划生育条例规定生育和计划生育的，在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴：
1.自2022年2月10日起生育的，享受158天的生育津贴，其中难产（含符合剖宫产手术指征的剖宫产），增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。
2.妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴。
3.实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴。
4.实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴。
5.放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴。
6.放置或取出药物皮下埋植剂的，享受2天的生育津贴。
7.符合国家和省有关规定享受护理假的男职工，生育保险连续缴费满10个月后，享受15天的生育津贴。
职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为当地上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。
根据《江苏省医疗保障局关于享受生育保险待遇有关问题的通知》（苏医保发【2023】2号规定，用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费，即可按规定享受生育保险待遇，生育津贴按照江苏省职工生育保险规定的计发标准发放。其中，符合《江苏省人口与计划生育条例》规定的，可享受延长产假的生育津贴。
五、生育津贴如何发放？
答：符合生育津贴发放条件的职工，在定点医疗机构完成生育医疗费用结算后，可以通过线上、线下等渠道将银行卡号等信息提供给参保地医保经办机构，医保经办机构在职工提供完整准确信息后10个工作日内，将生育津贴一次性发放至职工个人银行账户。职工在生育医疗费用结算后30个工作日内未提供银行卡号等信息的，生育津贴可以按照原渠道发放给用人单位。职工生育时其生育保险处于正常参保缴费状态，但连续参保缴费不满10个月的，医保经办机构在其符合生育津贴发放条件且职工提供完整准确信息后10个工作日内，将生育津贴一次性发放至职工个人银行账户。
生育津贴高于职工产假前工资标准的，用人单位可以不再发放工资；生育津贴低于其产假前工资标准的，用人单位应当按照《江苏省工资支付条例》等有关规定，予以补足。
2025年11月1日前完成生育医疗费用结算的，按照原渠道发放给用人单位。
六、如何在江苏医保云APP、江苏省医疗保障局网上服务大厅等线上渠道办理银行卡号等信息维护？
答：（一）江苏医保云APP具体操作如下：
1.下载“江苏医保云”APP，进入“个人中心”，注册用户账号，激活医保电子凭证。
2.登录账号并进入“办事大厅”，选择“我要办”，点击“生育津贴发放个人”模块，进入申请流程。
（二）江苏省医疗保障局网上服务大厅具体操作如下：
1.点击“个人登录”。
2.通过“国家医保服务平台”APP扫码登录或使用“江苏医保云”APP账号登录。
3.在“个人网厅”界面，选择“我要办”，点击“生育津贴发放个人”模块，进入申请流程。
七、生育津贴发放流程图
八、如何在江苏医保云APP、江苏省医疗保障局网上服务大厅等线上渠道查询生育津贴发放情况？
答：（一）江苏医保云APP具体操作如下：
1.登录江苏医保云APP账号
2.进入“办事大厅”，选择“我要查”，点击“生育津贴查询”模块。
2.查询生育津贴拨付情况。
（二）江苏省医疗保障局网上服务大厅具体操作如下：
1.个人：
（1）进入“个人网厅-我要查-生育津贴信息查询”模块。
（2）查询生育津贴拨付情况。
2.单位：
（1）进入“单位网厅-业务查询-生育津贴信息查询”模块。
（2）查询生育津贴拨付情况。
九、生育保险基金不予支付的费用有哪些？
答：1.违反人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助；
2.不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；
3.应当由基本医疗保险基金支付的费用；
4.应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用；
5.属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；
6.在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费；
7.新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；
8.未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；
9.已享受居民基本医疗保险的医疗费用；
10.国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。
十、居民生育医疗费用待遇标准是什么？
答：参加我区城乡居民基本医疗保险并处于待遇享受期的参保人员，在成功办理生育登记后，发生的符合规定的生育医疗费用，居民医保基金按病种限额支付：妊娠期常规检查按 50%比例给予补助，实际补助金额不超过 500 元,门诊流产费用按50%比例给予补助，实际补助金额不超过400元，住院流（引）产1200元，阴道分娩顺产1900元，阴道分娩难产2000元，符合剖宫产手术指征的剖宫产2400元，其他剖宫产2200元。对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的，再予以不超过800元的补助。
自2025年7月1日起，对住院分娩(含阴道分娩顺产、 阴道分娩难产、剖宫产手术等)发生的医保(生育保险)目录范围内医疗费用，限额内的由基金全额支付，超过限额以上的部分，居民医保参保人员报销60%，剩余个人自付部分由财政给予补助 。
十一、其他有哪些生育相关待遇？
答：（一）椎管内分娩镇痛：
自2024年7月1日起，我区参加基本医疗保险，符合享受条件的参保人员，在定点医疗机构住院分娩并使用“椎管内分娩镇痛”项目，当次住院分娩所发生的符合规定的医疗费用，超过相应生育单元或生育病种限额标准以上的部分，在“椎管内分娩镇痛”项目医保支付标准2300元以内的，职工生育保险基金按70%的比例支付，居民基本医疗保险基金按60%的比例支付。
（二）部分治疗性辅助生殖技术项目:
自2024年7月1日起，参保人员在省内经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的定点医疗机构实施人类辅助生殖术发生的13项辅助生殖技术项目的门诊治疗费用，参保患者实行按项目单独支付,职工医保和居民医保除先行自付部分外，统筹基金分别按80%和70%予以支付，支付额不挤占门诊统筹基金限额，个人负担部分按规定纳入职工大额医疗费用补助（职工大病保险）、城乡居民大病保险支付范围。
（三）无创产前基因检测服务：
自2025年1月1日起，将无创产前基因检测的检测服务和诊断服务暂纳入医保乙类支付范围（实行门诊按项目单独支付，医保基金支付上限为430元（含检测服务和诊断服务费用），职工医保和居民医保除先行自付部分外，统筹基金分别按80%和70%予以支付。
十二、参保人员在异地发生的生育相关医疗费用，如何享受医保报销？
自2025年9月17日起，参加江苏省基本医疗保险并正常享受医保待遇的参保人员（包括符合条件的参保女职工、灵活就业参保人员、领取失业金代缴医保参保人员、居民医保参保人员等)，在省内已开通异地就医直接结算服务的生育定点医疗机构，发生住院分娩医疗费用按照“生育住院”医疗类别纳入省内直接结算。参保人员在省内异地定点医疗机构结算住院分娩医疗费用时，无需办理异地就医备案手续，执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围目录和就医地医药价格及有关规定，执行参保地支付政策。
参保人员在异地未能直接结算的生育相关医疗费用，按规定到参保地经办机构申请手工(零星)报销。
十三、窗口报销需要带哪些材料？
答：男职工配偶、异地未能直接结算生育相关医疗费用的人员可在窗口报销生育相关医疗费用。
1．门诊费用须提供：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据（须盖有医院收费专用章）、费用清单（须盖有医院收费专用章）、病历资料；
2．住院费用须提供：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据（须盖有医院收费专用章）、费用清单（须盖有医院收费专用章）、诊断证明或出院小结（须盖有医院病区章）。
另须提供材料如下：
（1）女职工报销流产、引产费用的，另须提供：结婚证原件；
（2）报销生育、计划内生育发生的流（引）产费用的另须提供：社保卡原件、生育登记（服务）证明或生育证原件。
其中：男职工配偶另须提供：配偶的就业失业登记证原件或户口所在地县级及以上就业管理部门出具的未就业证明原件（本市户口人员不需提供），以及配偶户口所在地城镇居民基本医疗保险经办机构出具的未参保证明原件（本市户口人员不需提供）。
参保人员当年发生的生育医疗费用，须在次年12月底报销，逾期不予报销。