参保缴费

一、问：城乡居民基本医疗保险的参保对象有哪些?

答：具有本区户籍且不在职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有居民，包括农村居民、城镇非从业居民、持我区居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常住人口，本区各类学校就读的在校学生(含幼儿园、托儿所幼儿)不限户籍。

二、问：城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少?

答：居民医保坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则，缴费标准会适时变化，2025年度，中小学生、在托幼儿园及18周岁以下不在校的未成年人个人缴费530元（含照护保险30元），财政补助1120元（含照护保险40元）；大中专院校（含中职教育）学生个人缴费330元（含照护保险30元），财政补助1320元（含照护保险40元）；其他居民个人缴费620元（含照护保险30元），财政补助1110元（含照护保险40元）。

三、问：哪些参保居民的个人缴费部分由政府全额补助?

答：医疗救助对象、原建档立卡低收入人口，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(1—2级)、建国前无固定收入的老党员等其他规定对象，参加居民医保和长期照护保险个人缴费部分按规定全额补助。

四、问：参保缴费期是如何规定的?

答：城乡居民基本医疗保险集中缴费期为每年的第四季度，其中：9月1日至10月31日为在校学生的参保登记、缴费期。11月1日至12月25日为除在校学生以外的居民的参保登记、缴费期。

五、问：如何办理参保缴费手续?

答：符合参保条件的城乡居民(含不在校的未成年人)，按照属地管理的原则，新增的居民携带有效身份证件至户籍所在乡镇(街道)、村(社区)医保经办服务窗口办理参保登记，续保的居民不需要办理登记手续。在校学生由学校统一办理参保缴费手续。通过江苏医保云APP账户共济、微信、支付宝小程序等方式进行缴费。

新参保成年以上居民和不在校的未成年人办理参保登记手续时，需携带户口簿、居民身份证、居住证、社保卡等资料。

六、问：新生儿如何参保?

答：新生儿“出生一件事”联办的，可通过“江苏政务服务网”或“苏服办APP”申请，医保部门及时查收并审核新生儿“出生一件事”推送数据，在规定的时限内办理参保登记，并实时将参保缴费数据推送税务部门，申请人可通过“出生一件事”申报查看个人业务办理进度。

七、问：未及时缴费对待遇有什么影响?

答：居民医保缴费与待遇保障直接挂钩，一旦逾期未足额缴费，将自待遇等待期结束后方可享受医保待遇。因此，属于参保范围的居民，需按规定及时、连续参保，不间断缴费。

八、问：居民参保还有哪些需要注意的?

答：1.新出生的婴儿要在出生后90天内办理参保缴费手续，足额交纳出生当年的居民医疗保险费，从出生之日起享受医疗保险待遇。

2.原参加职工医保的人员在办理停保手续后，需在3个月内办理居民医保参保缴费手续，并足额缴纳当年度的居民医保费。

3.户籍关系新迁入的居民、退伍(退役)军人需在3个月以内办理参保缴费手续。

4.户籍未迁出本区范围的普通高等学校毕业生在毕业后3个月内携带户口簿、毕业证书及时办理参保缴费手续。

5.刑满释放人员等凭相关证明资料，需在3个月内办理居民医保参保缴费手续。

6.新参保人员可随时携带户口簿、身份证，携带有效身份证件至居住地所在村(社区)、乡镇(街道)医保经办服务窗口办理参保登记、缴费手续。

九、问：城乡居民基本医疗保险费有哪些缴费方式?

答：1.“江苏税务”APP：打开“江苏税务”APP，首次下载使用需进行实名认证。登录后点击首页“我的社保”，通过“社保费缴费办理(选档)”模块可为本人或代他人缴费。

2.“江苏医保云”APP：职工医保个人账户通过共济可为家庭成员缴纳城乡居民医保费。路径：“我要办”-“家庭共济”-“账户绑定” 后，点击“账户缴费”可为家庭成员缴纳2025年度城乡居民医保费。

3.微信、支付宝：微信、支付宝搜索“江苏税务社保缴纳”小程序，进行实名认证后，可为本人或代他人缴费。

4.云闪付APP：在云闪付APP搜索“江苏社保缴费”小程序，为自己或者他人缴纳。

5.就近银行网点：参保居民可携带身份证至银行网点缴费，支持的银行包括：工商银行，农业银行，交通银行，建设银行，中国银行，邮储银行，南通农商行，江苏银行，招商银行等。

十、问：参保人缴费后有票据吗?

答：1.通过支付宝搜索“苏服办”小程序，在“服务”（页面下方）—“社保”—“社保缴费凭证查询”模块进行查询打印。

2.通过电子税务局（https://etax.jiangsu.chinatax.gov.cn），选择“自然人业务”登录后，通过“地方特色”—“社保业务”—“社保费缴费凭证查询”模块进行查询打印。

待遇标准

参保居民在一个结算年度内，可以享受普通门诊统筹、“两病”门诊医疗费用、特殊病门诊统筹、住院基本医疗统筹、大病保险、国谈药双通道管理及单独支付药品待遇、城乡医疗救助、三重制度后再补助等待遇，主要待遇如下：

一、门诊待遇

门诊统筹医疗费用
在规定的基层定点医疗机构门诊就医时，年度内发生符合规定的普通门、急诊医疗费可享受800元以内的门诊统筹待遇，医保基金按比例支付。						报支
						50%
“两病”门诊医疗费用
“两病”是指经备案后， 享受居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障待遇。 在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用， 按照单个病种1600元/年·人， 两个病种2000元/年·人的限额， 由社会医疗统筹基金按比例结付(与门诊统筹医疗费用待遇不重复享受)。						报支
						50%
特殊病门诊医疗费用
病种名称及治疗方式		待遇比例		备案 有效期	年限额 (元)	备注
		成年居民老年居民	学生 未成年人
恶性肿瘤	放疗	在符合条件的定 点医疗机构报销比例 按照2023年住院报 销比例执行， 其中在 有治疗资质但无等级 的定点医疗机构门诊 治疗的， 报销比例按 2023年二级医疗机 构报销比例执行。具 体支付比例如下：		1 年	100000	年度起付 标准 600元
	化疗
	介入治疗
	生物靶向药物治疗
	内分泌治疗
	检查治疗(康复期)			5年	5000
血友病				一	轻型 30000重型 60000	重型血友病年限额60000元
器官移植术后抗排异治疗				一	30000	年度起付标准600元
再生障碍性贫血				一	12000
系统性红斑狼疮				一	5000
肺结核				1 年	12000
肺动脉高压				一	80000
儿童I型糖尿病				一	5000
儿童孤独症				1 年	5000
儿童生长激素缺乏症				2年	20000
慢性 肾功能 衰竭	血液透析			一	60000	年度起付标准 600元
	腹膜透析
	非透析治疗			1 年	5000

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特殊病门诊医疗费用
病种名称及治疗方式				待遇比例		备案 有效期	年限额 (元)	备注
				成年居民老年居民	学生 未成年人
严重精神障碍	精神分裂症			在符合条件的定 点医疗机构报销比例 按照2023 年住院报 销比例执行， 其中在 有治疗资质但无等级 的定点医疗机构门诊 治疗的， 报销比例按 2023年二级医疗机 构报销比例执行。具 体支付比例如下：			5000
	分裂情感性障碍
	偏执性精神病
	双向情感障碍
	癫痫所致精神障碍
	精神发育迟滞伴发精神障碍
	其他严重精神障碍类疾病					1年
特殊病门诊报支比例
费用分段(万元)		成年居民		老年居民		学生未成年人
		一级医院	二级医院		三级医院	一级医院	二级医院	三级医院
0-10(含)		93%	80%		74%	94%	82%	80%
10-20(含)		98%	85%		78%	98%	94%	92%
20-30(含)		60%				70%
说明： 1、特殊病有多个起付标准的， 统一合并为600元， 严重精神障碍患者不设起付标准。 2、参保人员在异地进行恶性肿瘤(放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)的，应选择一家异地就医门诊联网结算的二级及以上医疗机构作为定点医疗机构。参保人员在异地进行终末期肾病门诊透析治疗的， 应选择一家异地就医门诊联网结算的具备透析治疗资质的医疗机构。参保人员在异地进行门诊器官移植抗排异、肺动脉高压治疗的， 应选择一家异地就医门诊联网结算的三级医疗机构。如需变更定点医疗机构，需在就诊前通过参保地医保经办窗口或电话传真、邮寄等线上渠道办理备案变更手续。参保人员在非选定的医疗机构发生的医疗费用， 不享受相关特殊病待遇。

二、住院待遇

住院起付标准
医院等级	成年居民、老年居民			学生、未成年人
三级综合	1000元			500元
三级专科	800元			400元
二级	750元			375元
一级	500元			250元
社区卫生服务中心	300元			200元
报支比例( 起付标准以上最高限额以下)
费用段(万元)	成年居民、老年居民			学生、未成年人
	一级医院	二级医院	三级医院	一级医院	二级医院	三级医院
0-10(含)	93%	79%	71%	94%	82%	80%
10-20(含)	98%	84%	75%	98%	94%	92%
20-30(含)	60%			70%
参保居民先在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的， 取消本次基层定点医疗机构住院的起付线， 即本次住院起付标准为0， 同时住院次数按规定累计。起付标准以上， 0元至10万元(含)的部分， 住院基本医疗统筹基金支付比例为95%； 10万元至20万元(含)的部分， 住院基本医疗统筹基金支付比例为98%；20万至30万元(含)的部分， 成年居民、老年居民和学生、未成年人分别按65%和75%支付。 参保居民在签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构住院，参照医联体内下转时的基金支付比例执行。
精神病长期住院治疗： 发生的符合医疗保险规定的医疗费用， 起付标准以上， 0元至10万元(含)的部分， 在一级、二级、三级医院成年居民和老年居民的报支比例分别为93%、85%、80%，学生未成年人的报支比例分别为94%、90%、90%；10万元至20万元(含)的部分， 在一级、二级、三级医院成年居民和老年居民的报支比例分别为98%、90%、85%,学生未成年人的报支比例分别为98%、95%、95%;20万元至30万元(含) 的部分, 在一级、二级、三级医院成年居民和老年居民的报支比例为65%， 学生未成年人的报支比例为75%。
注： 1、一年内多次住院的， 从第二次起， 按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%， 依次递减分别计算， 最低不低于200元， 长期连续住院的， 起付标准每90 天计算一次。跨年度住院的，起付标准按出院年度的起付标准计算， 费用计入出院日所在年度。 2、参保居民因精神病长期住院治疗的， 一个结算年度支付一个住院起付标准， 其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。 3.居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准， 按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定，在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。

三、大病保险待遇

一个结算年度内，参保居民在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准1.8万元以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。

费用段 (元)	报支比例(起付标准以上)
0-10万(含)	60%
10万 -20万 (含)	80%
20万以上	90%

参加居民基本医疗保险的人员在医疗费用结账时，属于我市医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。

四、国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇

1、门诊待遇

一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在规定的国谈定药点医疗机构和定点零售药店使用”双通道”单独支付药品的医保待遇一致，发生的符合规定的费用，不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，由居民基本医疗统筹基金报支70%。医保支付门诊单独支付药品数量按规定进行累计。

2、住院待遇

一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在国谈药定点医疗机构住院发生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，居民个人先行自付比例为30%，先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

五、问：居民医疗保险基金不支付的医疗费用有哪些?

答：(1)应当从工伤保险基金中支付的；

(2)应当由第三人负担的；

(3)应当由公共卫生负担的；

(4)在境外就医的；

(5)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。