2024年度，通州区医保局坚决执行南通市基本医疗保障基金总额管理办法，积极推进DRG支付方式改革向纵深发展，不断提升管理精细度，有效控制基金风险。根据2024年度通州区医疗保险年度结算基金可支出计划，依据《南通市基本医疗保障基金总额管理办法（试行）》的通知（通医保办发〔2022〕10号），《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费管理办法》的通知（通医保发〔2024〕28号）等文件精神，按照公正、公开、公平原则，制定2024年度通州区医疗保险基金决算方案。

一、年度支出计划调整

综合考量我区参保人员年度基金运行实际，经请示上级医保部门同意，决定将我区职工医保基金支出计划上调至151392万元，居民医保基金支出计划上调至104000万元。通州区2024年度决算方案同步上报市医保中心。

二、总额预算调整补偿方案

（一）调整方案

1.职工、居民、离休门诊总额预算调整。随着经济水平的提高，诊疗需求持续攀升，就医结构不断优化，门诊就医总量增长迅速，根据实际，2024年度全额调整区内定点医疗机构职工、居民医疗保险门诊总额预算超支部分。定点药店根据总额预算进行年度决算。离休门诊总额预算中，所有单位均未超总额预算指标，按实结算。

2.职工、居民住院总额预算调整。结合我区职工、居民基本医疗保险的基金运行情况，同时考虑到加强基层医疗机构服务能力，推动分级诊疗发展的需要，区内DRG付费的二级及以上医疗机构由市局统一决算；其他医疗机构职工医保住院全额调整总额预算超支部分，居民医保住院根据总额预算指标进行年度决算。

3.职工自费补充保险总额预算调整。职工自费补充保险列入DRG结算范围，区内DRG付费的二级及以上医疗机构自费补充保险基金由南通市级统一结算，其他医疗机构均按实结算。

4.离休住院总额预算调整。鉴于离休人员数量越来越少，老龄化程度不断加深，住院费用超支主要源于就诊人次增加、次均费用上涨或个别病例极高费用的影响。为此，2024年度离休住院全额调整总额预算超支部分。

（二）补偿方案

区内其他医疗机构（非DRG付费的二级及以上医疗机构，下同）职工、居民住院总额预算经工作量调增指标后仍超支的，超过预算总额30%以内的部分按照结算管理办法的规定给予超支补偿。超过30%以上的部分不予补偿。

三、DRG支付调整补偿方案

（一）DRG付费的二级及以上医疗机构调整方案

根据基金运行情况，在DRG支付中DRG付费的二级及以上医疗机构职工医保基金奖励金额正常拨付，亏损部分予以全额补偿。居民医保基金按南通结算结果执行，无二次补偿。

（二）区内其他医疗机构补偿方案

为鼓励改革，促进基层医疗机构健康发展，同时结合基金支出计划，在DRG支付中区内其他医疗机构职工医保基金奖励金额正常拨付，亏损部分予以全额补偿。居民医保基金亏损部分补偿至实际垫付基金的97%。

四、通州区县域医共体医保基金总额付费方案

根据《区政府办公室关于印发通州区进一步推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（通政办发〔2024〕20号）精神及通州区紧密型医共体总额管理付费补充协议约定，为进一步体现“结余留用、超支分担”的激励约束机制，不断提高医疗机构服务效率和医疗质量，控制医疗费用不合理增长，现制定2024年度我区县域医共体医保基金总额付费方案如下。

（一）基本原则

县域医共体医保基金总额付费方案坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，体现“结余留用、超支分担”的激励约束机制。

（二）实施范围

全区医共体范围所有定点医疗机构。

（三）总体方案

1.结余留用分配方案。经支出计划的调增及结付测算后，2024年度，职工医保基金当期结余4143万元。基于职工基本医疗保险基金的实际运行状况，调整医共体内职工住院的总额预算指标，总体提升40%。全年实际住院基金低于调整后总额预算指标的确认为总量结余，将结余的40%作为医共体结余留用资金。同时为贯彻落实《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）精神，中医院医共体的结余留用金额将在原有基础上增加25%。每个医共体的结余留用上限为职工当期基金结余的60%。

根据上述方案，经测算区内各医共体职工基本医保结余留用金额为3985万元，其中区人民医院医共体留用2486万元，区中医院医共体留用955万元，平潮区域性医共体留用544万元。

2.超支分担方案。经支出计划的调增及结付测算后，2024年度，居民医保赤字3560万元。2024年度居民赤字部分各医共体根据使用居民医保基金（含统筹基金、大病保险基金，不含双通道单独支付药品）占比进行合理超支分担。

根据上述方案，居民赤字超支分担金额共计3560万元，经测算，其中区人民医院医共体分担金额2154万元，区中医院医共体分担金额937万元，平潮区域性医共体分担金额469万元。

（四）相关要求

医共体牵头医院需提升站位，依据医共体内部各单位基金运行状况，结合超支分担实际，制定公正透明的超支分担及结余留用分配方案，确保医共体内各单位均衡健康发展。建议除牵头医院外的医共体成员单位结余留用金额不低于实际分担金额的95%，对于年终考评为“优秀”的单位可考虑适当提高分配比例。各医共体超支分担及结余留用分配方案和明细表同步报区医保局。

此项方案已于2025年5月23日经区县域医共体办公室专题研究会议讨论通过。

五、质量保证金分配方案

（一）基本医疗保险质量保证金分配

根据《关于印发〈南通市基本医疗保险定点单位绩效考核办法〉的通知》（通医保发〔2024〕63号）规定，结合我区实际情况，全面、真实、客观地反映定点单位基本医保服务情况，使考核结果的应用更加科学合理，在定点机构考核结果与诚信保证金结算挂钩时，公立和民营医疗机构分开核算。

（二）照护保险质量保证金分配

根据《关于做好通州区照护保险相关单位考核工作的通知（试行）》通医保办发〔2024〕11号规定，计算照护病区、护理院、养老院年度诚信保证金分配结果。

根据《关于印发〈南通市照护保险定点照护服务机构考核暂行办法〉的通知》通人社规〔2017〕27号规定，计算定点照护服务企业年度诚信保证金分配结果。

六、其他相关事项口径的确认

1.职工医保终末期肾病门诊透析治疗按病种收付费结算，对参保人员签约期间住院、月度中间签约及解约、终止参保等门诊治疗不足月的情况予以扣减，扣减金额以核实的数额确定。

2.平潮中心卫生院新坝分院内设置照护病区，因南通信息系统无法将照护病区费用从总费用中分离，故退出DRG结算，在总额预算下按项目和床日结算。

3.结合基金支出计划，居民医疗保险护理院低于限额部分，在年度绩效评价得分应用后，予以 50 %的补偿。居民医疗保险精神类疾病住院按床日付费低于限额部分予以50%补偿。

4.职工生育保险超限额和低于限额综合计算后的最终差额部分，参照市局补偿方法，对区内二级及以上医院生育最后差额部分补偿95%。

5.经核查，通州区第二人民医院有指征剖宫产所有病例均属妊娠安全需要，近年来分娩人数逐年降低，为助力发展生育友好型社会，经讨论决定超出有指征剖宫产率35%的部分不予扣款。

6.城乡居民医保基金分担及补偿不足部分，今后视基金运行实际情况进行合理补偿。

通州区医疗保险基金管理中心

2025年5月27日