一、编制依据

1、关于印发《南通市基本医疗保险费用付费结算管理办法》的通知（通人社规[2015]19号）。

2、《关于建立医保支付“总额控制+点数奖励”制度（试行）的通知》（通医保规[2020]10号）。

3、2022年度通州区医疗保险基金预算数据。

二、编制办法

按照公正、公开、公平原则，在保障参保人员基本医疗需求的前提下，综合考虑定点单位发展状况因素，在贯彻上级总额预算管理办法前暂按本方案确定各定点单位总额控制指标和细化分解指标。

三、具体方案

（一）2022年度门诊费用总量指标方案：

1.职工普通门诊费用总量指标：

（1）C级及以下定点医疗机构（不含厂矿卫生所室）与C级定点药店，以2021年度拟实际结算的普通门（急）诊费用为基数，100万元（含）以下的部分，增幅比例为10%，100万元-200万元（含）之间的部分，增幅比例为6%，200万元以上的部分，增幅比例为2%。对2021年度考核等级为优秀、合格、不合格的定点药店，总量指标在上述基础上分别提高2%、下降1%、下降2%。

（2）2021年新定点单位以上年实际结算额为基数，按12%的增幅确定本年度总量指标。

（3）A、B级定点医药单位，C、D级厂矿卫生所室（对内服务）及未定级定点单位的普通门诊、急诊费用按实结算。

（4）职工普通门诊费用总量指标基本额度为10万元。

2.职工统筹门诊费用总量指标：

总量指标以2021年度实际发生的统筹门诊费用为基数，按下列增幅确定：

（1）二级及以上定点医疗机构、社区卫生服务中心8%,结合“点数奖励”增幅比例最高不超过10%；

（2）其他定点医疗机构8%；

（3）国家医保谈判药定点药店20%；

职工统筹门诊费用总量指标基本额度：A级定点单位为10万元，B 级及以下定点单位为6万元。

3.居民统筹门诊费用总量指标：

总量指标以2021年度实际发生的统筹门诊费用为基数，结合“点数奖励”增幅比例最高不超过6%。

居民统筹门诊费用总量指标基本额度：A级定点单位和B级以下定点单位均为6万元。

4.离休门诊费用总量指标：

以2021年度实际发生的费用为今年指标。

离休门诊费用总量指标基本额度为5万元。

（二）2022年度住院+家床费用总量指标方案：

1.职工住院+家床费用总量指标：

总量指标以2021年度实际发生的住院费用为基数，按9%的增幅确定，其中：二级及以上定点医疗机构2021年度超总量部分的60%计入计算基数。

职工住院费用总量指标基本额度为 10万元。

2.居民住院+家床费用总量指标：

总量指标以2021年度实际发生的住院费用为基数，结合“点数奖励”增幅比例最高不超过3%的增幅确定，其中：二级及以上定点医疗机构2021年度超总量及结余部分的60%计入计算基数。

（各单位总量指标按全区基金支出计划与全区总额预算费用支出之比同比例下达，今后随支出计划的调整同步调整。）

居民住院费用总量指标基本额度为10万元。

3.离休住院+家床费用总量指标：

总量指标以2021年度实际发生的住院费用为今年指标。

离休住院费用总量指标基本额度为8万元。

（三）2022年度职工住院自费医疗费用总量指标方案：

以2021年度职工住院自费医疗费用实际发生数为基数按14%增幅核定2022年度总量指标，结合“点数奖励”增幅比例最高不超过16%。

职工住院自费费用总量指标基本额度参照市区标准3000元执行。

(四)常见的特殊情形处理方案

因新定点及搬迁、装修等特殊原因暂停营业，2021年度实际费用结算月份不满12个月的定点单位，2022年度总量指标按上年度实际月份的费用水平换算成全年标准进行补差。因违规暂停营业，按结算办法下达；

新升信用等级定点医疗机构前两年住院总量结余部分不予奖励；

2021年度未有费用发生的定点单位，2022年度暂不下达总量指标，年中或年终视情而定；

2022年度开通医保服务定点的单位中，定点零售药店职工普通门诊费用总量指标以20万元标准执行，中途开通的，以每月2万元的标准下达。

职工统筹门诊费用总量指标按上半年35%、下半年65%分配为月度总量指标，其他各项指标均以12个月平均分配为月度总量指标。

四、执行要求

基本医疗保险付费总额控制是深化医药卫生体制改革的重要任务，事关医疗保障制度健康可持续发展，各定点单位应正确理解总额控制的重要意义，充分认识到当前医保基金运行的严峻形势，自觉维护基金预算和总量控制的严肃性，要将控制医疗费用的不合理增长融入对医疗行为规范化管理之中，在满足参保人员基本医疗需求的前提下，严格控制医疗费用的不合理增长，采取切实有效的控费措施，持续积极配合做好医保结算工作。我中心将加大对医疗费用支出的监测力度，调整、优化医疗（生育）保险结算办法和结算方式，为定点单位提供更加规范、高效、便民的医保服务。下达给各定点单位的各项费用总量指标，除结算办法规定的特殊情形外，原则上不作调整。

南通市通州区医疗保险基金管理中心

二〇二二年四月二十二日