一、参保对象
具有本区户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有居民、本区各类学校（含幼儿园、托儿所）就读的在校学生（不限户籍）均为我区居民医保的实施范围和保障对象。已参加职工医疗保险、通州区外居民医保或新型农村合作医疗的人员不得再参加我区居民医保，职工医疗保险、居民医保和新型农村合作医疗待遇不得重复享受。
二、筹资标准
2019年本区居民医保人均筹资标准为1100元（含大病保险90元），其中个人缴纳350元，各级财政补助750元。
三、缴费时间
2019年度居民医保登记、缴费时间为：2018年12月1日至12月15日。
属于参保范围的居民应当及时、连续参保，不间断缴费。未按规定及时参保或参保后中断缴费的，首次参保或续保后，过渡期（6个月）满方可享受居民医保待遇。
新出生的婴儿在出生后6个月内办理参保手续的，从出生之日起享受居民医保待遇。其中跨年度的，应补缴上年度居民医保费。
户籍新迁入本区居民、退伍军人、与用人单位解除劳动关系、归国人员、户籍未迁出本区范围的普通高等学校毕业生等凭相关证件资料在3个月内及时在本区参保（续保）缴费的，自参保（续保）缴费次日起可享受居民医保。超过3个月在本区参保（续保）缴费的，须待6个月过渡期满后方可享受居民医保待遇。
年度中间参保的居民，其个人缴费按本区规定的当年年度标准执行。居民个人缴纳医疗保险费后，由于特殊情况，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，所缴纳的居民医疗保险费不予退费。
四、缴费方式
属于参保范围的居民应当在规定期限内，以家庭为单位，到户籍所在地的村（居）委会统一办理登记、缴费手续。在城区（含高新区）各类学校就读的在校学生，由所在学校统一办理登记、缴费手续；城区以外非本区户籍的在校学生参加我区居民医保，由所在学校代收相关证件及个人缴费部分后，统一到学校所在地的镇社会保障服务机构办理登记、缴费手续（学校和户籍所在地只需缴纳一方）。
五、待遇享受时间和结报截止时间
居民基本医疗保险按自然年度为结算年度，当年结算到12月31日止。如2019年度居民医保待遇享受时间为2019年1月1日至2019年12月31日。
参保人员因异地就医等原因发生的个人先行自付的医疗费用，最迟应在次年1月底前办理完结报手续。即2019年度的医疗费用结报截止时间为2020年1月31日。
六、转诊备案规定
因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员需转南通市外三级医疗机构（或指定医疗机构）就诊的，应经经治的定点二级及以上综合性医院或二级专科及以上医院（限专科疾病）提出意见，由区居民医保经办机构办理转院备案手续，备案有效期12个月。危急病人可先转院，在转诊出院后30天内补办手续。指定医疗机构是指中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、上海德济医院、中国人民解放军第四一一医院。
长期居住在区外6个月以上的参保人员，由个人提出申请并填写异地就医登记表，凭居住地派出所证明或暂住证向区居民医保经办机构申请办理长期居住异地就医备案手续。
因病情需要在办理转院、备案登记手续后，在南通市外就医发生的符合居民医保基金支付规定的住院医疗费用，个人先负担15%，其余部分按规定比例结报。在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
七、特殊病门诊专项治疗的确认登记手续
患有长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤（含白血病）、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植需抗排异治疗的患者，应当事先提出申请，凭二级或二级以上定点医疗机构副主任医师（含）以上医师签字确认、并经医院医保办盖章的《南通市通州区居民基本医疗保险特殊病门诊专项申请表》和相关病历资料，到区居民医保经办机构办理确认、登记手续。患有长期精神病的人员由精神病专科医疗机构办理确认手续，并报经办机构备案。
八、报销程序
在南通市内定点医疗机构就医发生的医疗费用应通过社会保障卡联网刷卡结算。办理转院、长期居外等异地就医备案手续的住院医疗费用可选择在异地就医定点医疗机构直接刷卡结算，因特殊原因未能联网刷卡结算的医疗费用，由参保居民先行垫付，然后凭身份证（或户口簿）和社会保障卡原件及复印件、转院申请表或异地就医备案表、住院发票原件、用药明细清单、出院小结到经办机构办理报销手续。外伤病人另须提供入院记录、门诊病历等。参保人员恶性肿瘤门诊化疗的，另须提供医院盖章的化疗记录；参保人员恶性肿瘤门诊放疗的，另须提供医院盖章的放疗小结和放疗记录单。
九、药品、诊疗及服务项目
居民医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定执行。
十、不纳入居民医疗保险基金支付的范围
（1）应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用；（2）应当由第三人负担的医疗费用；（3）应当由公共卫生负担的医疗费用；（4）各类鉴定费用；（5）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；（6）在境外就医的医疗费用；（7）已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用；（8）其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。
十一、待遇标准
十二、其它未尽事宜按《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）及南通市医疗保险相关文件规定执行。
居民医保咨询电话：12333 86528894 社会保障卡咨询电话：86101213
