一、就医结算方式
1.本地就医：参保人员（含在职、退休）因病需要就诊、购药、住院，持本人医疗保险证历、社会保障卡（医保电子凭证）在南通市范围内的医保定点医药机构均实行划卡结算，属个人自负的费用个人支付。
2.异地就医：办理过异地就医备案的参保人员（含在职、退休），因病需要在备案地就诊、购药、住院，持本人医疗保险证历、社会保障卡（医保电子凭证）在备案地的医保定点医药机构均可实行划卡结算，属个人自负的费用个人支付。
3.其他：参保人员（含在职、退休）异地就医未联网刷卡、门（急）诊抢救或因其他特殊情形发生的个人垫付的医疗费用，可至经办机构报销。
二、异地就医备案须知
1.转诊转院的参保人员异地就医：一次备案手续有效期12个月。
有转院单转院：有转诊资质的医疗机构办理或通过江苏医保云、江苏政务服务网办理。
自主转院：可通过南通医保APP、江苏政务服务网或医保中心经办窗口，镇（街道）为民服务中心医保窗口办理。
2.长期居住外地的参保人员异地就医：
凭异地居住证明或个人承诺书,通过南通医保APP、江苏医保云、国家异地就医小程序、国家医保服务平台APP、江苏政务服务网、江苏省医疗保障局网上办事大厅、电话传真、邮箱、邮寄等方式或直接至医保中心经办窗口、镇（街道）为民服务中心医保窗口办理长居外地就医备案手续。
三、零星医疗费用报销须知
1.门诊报销：
凭医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据、门急诊费用清单、处方底方或病历资料、其他特殊情况另附①急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；②意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的需本人或近亲属填写《外伤费用报销承诺书》。③门诊化疗的，需提供有明确化疗记录的门诊病历（加盖医院章）；门诊放疗另须提供放疗小结和放射治疗记录单（加盖医院章）。④代办需提供代办人身份证件。
2.住院报销：
凭医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据、住院费用清单、诊断证明或出院小结（需加盖医院章）、其他特殊情况另附①意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的需本人或近亲属填写《外伤情况说明表》；②急诊需提供急诊诊断证明；③参保人员在本市行政区域外异地就医住院期间使用的医嘱单有明确记载的治疗必需、医院又无法提供的药品和检查治疗，要求病人自行外购或就诊产生的医疗费用，因特殊原因不能记入住院总费用的另需提供住院期间的医嘱单。④代办需提供代办人身份证件。
3.医疗保险结算年度：
每年1月1日至12月30日（节假日不顺延），当年发生的医疗费应当在12月底前报销，特殊情况可延至次年1月。
在南通市范围内各定点医药机构就医购药直接用社会保障卡刷卡结算，非特殊情况未刷卡结算的费用医保中心不予结报。
四、医疗保险待遇与支付标准
1.门诊待遇
普通门诊统筹 |
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起付线：800元 |
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报支比例（起付标准以上的0-6000元） |
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在职 |
退休 |
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一级及以下医院 |
二级医院 |
三级医院 |
一级及以下医院 |
二级医院 |
三级医院 |
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75% |
65% |
60% |
80% |
70% |
65% |
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门诊特殊病病种 |
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病 种 |
限 额(元) |
备 注 |
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恶性肿瘤检查治疗（康复期） |
5000 |
备案有效期5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 |
①多个病种共用一个限额的门诊特殊病，仅可申请一个 ②合并严重精神障碍患者不设起付标准 ③同时患有两种以上（含两种）门特病种的年度只计算一次起付标准 ④报销比例按照同级别医疗机构住院报销比例执行，在有资质但无等级的机构，按三级医疗机构报销比例执行 |
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慢性肾功能衰竭非透析治疗 |
5000 |
备案有效期1年 |
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系统性红斑狼疮 |
5000 |
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再生障碍性贫血 |
12000 |
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肺结核 |
12000 |
备案有效期1年 |
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血友病 |
30000 |
诊断为重型血友病，其专项门诊医疗费用年累计限额可调整为6万元。 |
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肺动脉高压 |
80000 |
异地就医人员选择一家备案地的异地定点的三级医疗机构作为定点医疗机构。 |
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严重精神障碍 |
精神分裂症 |
5000 |
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双向障碍 |
5000 |
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偏执性情感障碍 |
5000 |
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分裂情感障碍 |
5000 |
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癫痫性精神病 |
5000 |
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精神发育迟滞所致精神障碍 |
5000 |
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其他严重精神障碍类疾病 |
5000 |
备案有效期1年 |
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恶性肿瘤 |
放疗 |
100000 |
备案有效期1年，起付标准600。异地就医人员应选择一家备案地的异地就医定点的二级及以上医疗机构作为定点医疗机构。 |
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化疗 |
100000 |
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介入治疗 |
100000 |
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生物靶向药物治疗 |
100000 |
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内分泌治疗 |
100000 |
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慢性肾功能衰竭 |
血液透析 |
起付标准600元。本市联网结算的定点医疗机构，实行按病种收付费结算。异地就医人员应选择一家备案地的异地就医定点的具备透析治疗资质的医疗机构作为定点医疗机构，年度限额86400元。 |
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腹膜透析 |
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器官移植术后抗排异治疗 |
起付标准600元。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。异地就医人员选择一家备案地的异地定点的三级医疗机构作为定点医疗机构。 |
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2.住院待遇
医疗机构等级 |
职工医保 |
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首次起付标准（元） |
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三级综合 |
1000 |
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三级专科 |
800 |
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二级 |
750 |
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一级 |
250 |
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社区 |
200 |
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家床 |
300 |
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费用分段 |
在职 |
退休 |
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一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
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0-10万（含） |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
|
10-20万（含） |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
|
20-30万（含） |
80% |
||||||
一年内多次住院的，从第二次起，依次递减20%分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。 因严重精神障碍长期住院治疗的，以及在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的，统筹基金支付比例提高5个百分点，三级、二级、一级医疗机构最高分别不超过95％、96％、98％。 |
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3.大额医疗费用补助基金
参保人员在享受基本医疗保险后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，大额医疗费用补助基金按以下标准分段按比例累加补偿。
费用段（元） |
报支比例（起付标准以上） |
0—100000（含） |
60% |
100000—200000（含） |
80% |
200000以上 |
90% |
4.自费补充保险待遇
职工在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，支付比例为：
医院等级 |
支付比例 |
一级医院 |
55% |
二级医院 |
50% |
三级医院 |
45% |
一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。
五、个人医疗账户计入标准
1.在职人员：不分年龄段，按缴费基数的2%按月计入个人账户，待缴费到账后划入；
2.退休人员：2023年年初预划全年账户，个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到本市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%，按月计入。
另在职职工年初一次性从个人账户代扣照护保险个人缴纳部分30元，按月从个人账户代扣自费补充5元；退休职工年初一次性从个人账户代扣自费补充、照护保险及大额医疗补助个人缴费部分合计210元。
六、个人医疗账户资金支付范围
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗器械和医用耗材的范围，执行全省统一规定。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等个人缴费；也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费及参加商业保险。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。具体个人账户资金使用范围及个人账户家庭共济的对象范围、路径方式等执行全省统一规定。
七、特别提醒
职工医保参保人员在中断缴费三个月以内补缴中断期间医疗保险费的，自补缴次月起享受医疗保障基金支付待遇，中断缴费期间发生的医疗费用按规定追溯；未按规定补足或中断缴费三个月以上的，中断期间的医疗费用不予报销。
通州区医保中心地址：通州区碧华路197号政务服务中心
联系电话：12393 0513-86541625
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