各镇（区、园、街道）人民政府（管委会、办事处），区各委办局社，区各直属单位：

　　《南通市通州区居民基本医疗保险实施细则（试行）》业经第14次区政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南通市通州区人民政府

2017年11月15日

南通市通州区居民基本医疗保险实施细则（试行）

第一条 为保障居民的基本医疗需求，建立城乡统一的社会医疗保险制度，根据《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号，以下简称《办法》），结合本区实际，制定本实施细则。　

第二条 本区行政区域内居民基本医疗保险的实施和管理适用本实施细则。

第三条 居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集，实行收支两条线管理，专款专用，利息收入并入基金。

第四条 区人力资源社会保障局是全区居民医疗保险行政主管部门，负责居民医疗保险管理和监督检查工作。区城乡居民基本医疗保险基金管理中心（以下简称经办机构)负责居民医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。各镇（区、园、街道）人民政府（管委会、办事处）负责辖区内居民医疗保险的组织、筹资和宣传工作。村（居）委会协助镇（区、园、街道）人民政府（管委会、办事处）做好城乡居民基本医疗保险工作。区发展改革委、教育局、公安局、民政局、财政局、卫生计生委、审计局、监察局等部门按照各自职责做好相关工作，共同推进城乡居民医疗保险事业健康度展。

第五条 居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为：具有本区户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有居民。本区各类学校（含幼儿园、托儿所）就读的在校学生不限户籍，均应当参加居民基本医疗保险。居民大病保险和补充保险是居民基本医疗保险的延续和补充，参保居民在缴纳居民基本医疗保险费的同时缴纳居民大病保险费。鼓励城乡居民自愿参加城乡居民补充医疗保险。

第六条 本区居民基本医疗保险人均筹资水平及个人缴费标准，每年由区人力资源社会保障部门和财政部门根据本区经济社会发展水平和居民医疗保险基金的运行情况，提出调整筹资标准的意见，报区政府批准后执行。非本区户籍的在校学生参加本区居民基本医疗保险的，其应由各镇（区、园、街道）财政补助的资金，由各就读学校所属镇（区、园、街道）参照本区居民的补助标准子以补助。2018年本区居民基本医疗保险人均筹资标准为980元（含大病保险50元)。其中，个人缴费标准统一按每人300元执行，各级财政补助人均680元。各级财政补助的资金中，除省和南通市财政补助外，其余部分由区镇两级财政负担。城乡居民补充医疗保险筹资标准为每人50元。　

第七条 下列对象参加本区居民基本医疗保险的，其个人缴费部分由区财政给予全额补助：

1.城乡最低生活保障家庭成员；

2.特困供养对象；

3.享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象；

4.孤儿；

5.建国前入党无固定收入的老党员；

6.建档立卡低收入农户；

7. 特困职工家庭；

8.完全或大部分丧失劳动能力的重残(1～2级)人员。

第八条 居民医疗保险每年9月1日至12月20日为下一结算年度登记、缴费期，其中：9月1日至12月20日为在校学生的参保登记、缴费期；11月1日至12月20日为除在校学生以外居民的参保登记、缴费期。

第九条 居民因户籍迁入、与用人单位终止或解除劳动关系、部队退伍、新出生等原因新参保的，可在年中办理登记、缴费手续。

第十条 属于参保范围的居民应当在规定的期限内，以家庭为单位，到户籍所在地村（居）民委员会统一办理登记、缴费手续，待条件成熟可通过社会保障卡由服务银行代扣代缴。在城区（含高新区）各类学校就读的在校学生，由所在学校统一办理登记、缴费手续。城乡居民补充医疗保险缴费同步实施。办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证等资料；低保、特困家庭和重残人员等需提供相应证件。其中，低保家庭提供《最低生活保障金领取证》、特困家庭提供《特困职工证》、重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》；特困供养对象、孤儿、重点优抚对象提供民政部门出具的有效证明材料；建档立卡低收入农户需出具农工办有效证明材料。

第十一条 各镇(区、园、街道)财政部门应及时将各村（居）民委员会收取的参保人员个人缴费部分集中解缴至区财政部门设立的居民医疗保险基金专户；城区（高新区）在校学生个人缴费仍由区教育局组织筹集及解缴至区财政部门设立的居民医疗保险基金专户。区镇财政承担的当年度居民医疗保险补助资金应于6月底前解缴至区财政部门设立的居民医疗保险基金专户。

第十二条 符合参保条件的居民，未按规定及时参保或参保后中断缴费的，首次参保或续保后，过渡期（6个月）满方可享受居民医疗保险待遇。

第十三条 新出生的婴儿在出生后6个月内办理参保手续的，从出生之日起享受医疗保险待遇。其中跨年度的，应补缴上年度居民医疗保险费。

第十四条 属于参保范围的居民应当及时、连休参保，不间断缴费。户籍新迁入本区居民、退伍军人、与用人单位解除劳动关系、归国人员、户籍未迁出本区范围的普通高等学校毕业生等凭相关证件资料在3个月内及时在本区参保（续保）缴费的，可自参保（续保）缴费次日起可享受居民医疗保险待遇。超过3个月在本区参保（续保）缴费的，须待6个月过渡期满后方可享受居民医疗保险待遇。

第十五条 年度中间参保的居民，其个人缴费按本区规定的当年年度标准执行。

第十六条 居民个人缴纳医疗保险费后，由于特殊情况，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，所缴纳的居民医疗保险费不予退费。　　

第十七条 参保人员应及时向区人力资源社会保障部门申领社会保障卡。

第十八条 参保人员患病时，应当持本人的社会保障卡到医疗保险定点医疗机构就诊治疗。居民医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目等，参照本区职工医疗保险的有关规定执行。　　

第十九条 参保人员应就近选择一家镇级定点医疗机构（卫生院）、一家定点村卫生室，与之签订基本医疗保险定点社区医疗服务合约（以下简称签约）。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，其发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费每天在限额40元以内的部分，由居民医保基金报支50%，每天最多可报支一次医疗费用，全年累计可报支医疗费用的限额为480元。　　

第二十条 患有《办法》规定病种的参保人员，应当事先到规定的本区二级及以上定点医疗机构确诊，凭二级及二级以上定点医疗机构副主任医师（含）以上医师出具、并经医院医保办盖章的《南通市居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病历资料，到区居民医保经办机构办理确认、登记手续。患有长期精神病的人员由精神病专科医疗机构办理确认手续，并报经办机构备案。　

第二十一条 恶性肿瘤（含白血病）患者待遇享受年限从办理确认、登记手续后次年起计算，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理确认、登记手续。

第二十二条 参保人员在办理规定的特殊病专项门诊确认、登记手续后，符合基本医疗保险规定的特殊病门诊专项治疗费用，按照规定的相应病种、限额和比例支付。

1. 长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，居民医保基金在限额内按60%的比例结付。

2. 系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，居民医保基金在限额内按60%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。

诊断为重型血友病且专项门诊医疗费用确需超出限额的，在规定的确诊医疗机构经治医学专家确定治疗方案和医疗机构审核同意，并经医保经办机构备案后，其专项门诊医疗费用年累计限额调整为6万元。调整后的限额，备案有效期为2年，到期后如确需保持此限额的，须按规定重新备案。

3.恶性肿瘤（含白血病）患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用限额年累计4000元，居民医保基金在限额内按60%的比例结付。

4.终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额5万元，居民医保基金在限额内按70%的比例结付。

5.器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额3万元，居民医保基金在限额内按60%的比例结付。　　

第二十三条 参保人员符合居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，医疗保险基金分段按下列办法结付：

（一）起付标准

按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置：三级医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）300元。一年内多次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

（二）支付比例及最高限额

1.起付标准以上、最高限额20万元以下的医疗费用，参保人员在一级定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）住院治疗的，居民医保基金支付按82%比例支付；参保人员在二级医疗机构住院治疗的，居民医保基金按70%比例支付；参保人员在三级定点医疗机构住院治疗的，居民医保基金按60%比例支付。

2.参保人员因精神病长期住院治疗的，年度内支付一个住院起付标准，其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

第二十四条 一个年度内，参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险待遇起付标准的部分，按以下标准享受大病保险待遇：

1.本区居民医保大病保险起付标准1.5万元；

2.起付标准以上（不含），0至5万元（含）以内的部分，由大病保险基金支付50%；5万元以上至10万元（含）的部分，由大病保险基金支付60%，10万元以上至20万元(含)的部分，由大病保险基金支付70%，20万元以上的部分，由大病保险基金支付80%。

第二十五条 参保居民符合计划生育政策规定住院分娩以及妊娠满7个月引产的医疗费用，由居民医保基金给予一次性定额补助，标准为800元。

第二十六条 长期居住在区外6个月以上的参保人员，由个人提出申请并填写长住外地申请表，凭居住地派出所证明或暂住证向区居民医保经办机构申请办理长期居住外地备案手续。长期居住在南通市以外的参保人员，办理长期居住外地手续后，长期居住外地期间暂停其社会保障卡在市内定点单位的划卡结算功能。

第二十七条 因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员须转南通外三级医疗机构（或指定医疗机构）就诊的，应经经治的定点二级及以上综合性医院或二级专科及以上医院(限专科疾病）提出意见，由区居民医保经办机构办理转院备案手续，备案有效期12个月。指定医疗机构是指中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、上海德济医院、中国人民解放军第四一一医院。

第二十八条 参保人员转外就医期间发生的医疗费用先由个人自付，然后到区医保经办机构审核结报。其中，符合医疗保险支付范围的费用，按规定办理转院备案登记手续的，个人先负担15%，其余部分按规定比例结报。参保人员办理省内或跨省异地就医联网结算手续的，按省内或跨省异地就医联网结算相关规定执行。

第二十九条 参保人员同一时间内只能在一家定点医疗机构发生住院医疗费用；住院期间的门诊医疗费用，医保基金不予支付。

第三十条 参保人员与就近的定点社区卫生服务机构签订服务合约时，须携带社会保障卡、居民身份证办理登记、签约等相关确认手续，无特殊情况年内不得变更。每年11月1日至12月31日，可重新签约确定下年度的定点社区卫生服务机构，未更改的自动续签。长期居住外地的参保人员可在当地选择一所定点社区卫生服务中心作为签约定点社区卫生服务机构，并报本区经办机构办理备案认定手续后，按规定享受门诊统筹待遇。参保人员办理完签约定点社区卫生服务机构备案认定手续后，无特殊情况当年内不可变更。每年11月1日至12月31日，可对下年度的签约定点社区卫生服务机构重新进行备案认定。

第三十一条 参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院医疗费用由居民医保基金按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。逐步实行日间手术按病种收付费结算。

第三十二条 区居民医保经办机构和定点医疗机构应根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担的原则，完善总额控制下的按服务单元、按人头、按病种付费等复合医保支付方式结付医疗保险费用。

第三十三条 参保人员在一个住院过程中在南通市范围内跨统筹地区参保的，按其在各统筹地区的参保时间分段，由各统筹区分别按规定核报。

第三十四条 精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于《办法》第二十三条第五款规定的情形。

第三十五条 居民基本医疗保险按自然年度为结算年度，当年结算到12月31日止。参保人员跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用，起付标准未能及时计入入院年度的，起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。

第三十六条 参保人员因异地就医等原因发生的个人先行自付的医疗费用，最迟应在次年1月底前办理完结报手续。

第三十七条 原居民医疗保险参保人员、原新农合参保人员实行同一缴费政策，享受同一医疗待遇。按照自愿参加原则，鼓励和引导已参加企业职工养老保险的原居民医疗保险参保人员参加职工医疗保险。

第三十八条 本细则自2018年1月1日起实施。区本级原有居民医疗保险和新型农村合作医疗政策规定与本规定不一致的按《办法》及本实施细则规定执行。

附则 本区城乡医疗救助按照《南通市市区医疗救助办法》实施。