加强基层医疗机构建设，完善基层医疗机构管理，促进基层医疗机构发展，对提高、保障群众身体健康，促进健康中国战略都至关重要。但随着基层医疗机构持续发展，医保限额、医疗控费政策的实施，医保制度既是基层医疗机构的支撑，又是促进基层进一步发展的桎梏。为此做出以下建议：

一、推动医保政策向基层医疗机构倾斜

医保管理机构目前针对乡镇卫生院及社区卫生服务中心采取的医保限额方式，虽然保障了医保基金的安全，但是却使基层医疗机构被动性增加。基层医疗机构在看好病的同时，还要慬小慎为，基层医生既要看好病，还要算好帐，不能全身心投入到治病救人之中。如若超额，医院要冒被处罚和得不到已然先期垫付的危险。如果限额用完，收治病人越多，亏损越多，基层医院被逼推诿和上转病人，加重群众就医负担，也进一步加重医保负担，增加医保基金风险。基层医疗机构是群众健康的守门人，又是稳定医保资金安全的守护人，按分级诊疗政策基层医疗又是疾病的首诊医院，基层医疗诊疗项目少、收费标准低且能满足群众医疗保障的基本需求，理应倾斜支持基层医院发展，应充分发展医保杠杆对分级诊疗的撬动效应，及时足额支付基层医疗垫付的医保资金，根据医疗技术进步和能力提升合理实行次均费用控制，不实行医保总额限制，据实报付医保资金。

二、加强医保管理机构与基层的协商机制

医保机构作为管理方拥有政策的制定权和资金的支配权，医保在运行过程中，基层医疗单位自主权太少。上有医保机构制定的各种条框制约着，下有广大患者群体的日益增长的高要求、高标准的医疗服务需求追随着。使得基层医疗单位的建设越行缓慢。医保管理机构应该充分结合当地的社会人群结构，依据政府的投入水平，民众的健康收入水平，建立科学可行的医保费用结算付费方式。强化对医保政策的培训和解读，在监督管理的同时，完善协商机制，注重对医保行为的指导和督促，给予基层医疗单位一些整改的机会，发现问题及时通知整改，做出预警，给基层医疗机构有更多提升医院建设和服务质量的机会，而不是简单的以罚代管，增加基层医生看病的被动性和基层单位运营的压力。医院整改后既能保证能提供好的、为民众所满意的医疗服务质量，又能控制好结算费用，减轻财务负担，维持正常运转。

三、扩大基层首诊门急诊报销比例保障基金使用安全

由于基层医疗就诊医保政策支持不足，分级诊疗制度撬动不力,医保稽查严格，使医生有病不能看，有药不能用。出现三级医院一号难求，基层医院门可罗雀。医疗资源没有得到有效合理的利用，三级医院看小病，疑难杂症无处看，基层医疗无病看，浪费了大量的医疗资源。建议按政策提升对基层医疗机构的报销比例，进一步扩大基层首诊的门急诊报销比例，提升基层首诊率，把大量一般疾病消化在基层，医保基金金才能更安全。

孙伟俊代表：

您提出的“关于加强医保政策对基层医疗单位支持的建议”收悉，现答复如下：

一、深化医保支付方式改革，引导资源配置

1.为强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，提升医保基金使用效能，根据市级统筹部署，不断深化医保支付方式改革，充分发挥医保支付方式调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆作用。目前我区实行总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费为主的多元复合式医保付费体系。

2.总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理编制。坚持以引导定点医疗机构提高管理水平和服务质量为目标，适当向基层医疗机构、中医等专科医疗机构倾斜。各定点医疗机构的总额预算以各定点医疗机构历史医疗费用数据和当年医保基金预算为基础，综合考虑医疗机构资源配置、服务能力与水平、医疗成本变化和参保人员就医需求等因素，以客观数据为支撑，科学确定总额预算指标。

3.探索利用DRG相关技术指标建立医保激励补偿机制。根据年度基金收支情况，充分考虑医院的高质量发展和参保人员的就医需求，探索完善对实行DRG点数付费法的医院的激励补偿机制。

二、提高基层医疗机构报销比例，遴选基础病组，引导分级诊疗

1.加大差别化支付力度，合理拉大基层医疗卫生机构、县级医院和城市三级医院间住院报销水平差距，提高基层医疗卫生机构医保支付比例。如2024年城乡居民基本医疗保险（费用在0-10万），参保人员一个医保结算年度政策范围内住院报销比例为：一级医疗机构为93%；二级医疗机构报销比例为79%；三级医疗机构报销比例为71%。

2.遴选部分临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组作为基础病组，目前已有30个基础病种，未来将继续扩大基础病种范围，逐步取消差异系数，推动实现不同等级医疗机构间的同病同价。将多发病常见病留在基层，积极引导分级诊疗的落实。

三、提升基层医疗保险待遇与支付标准

在门诊方面，2023年1月1日起，通州区普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，我们把多发病、常见病等这些普通的门诊费用纳入到医保统筹基金支付范围。在报销比例上对基层医疗机构给予倾斜。符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准800元的，纳入统筹基金支付范围，由统筹基金在限额内按比例支付。在符合规定的一级及以下（含无等级）定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构的基金支付比例分别为75%、65%、60%，退休人员的基金比例高于在职人员5个百分点，一个年度内，政策范围内医疗费用最高支付限额为6000元；居民医保门诊统筹主要依托基层医疗机构开展，在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合规定的普通门诊、急诊医疗费可享受800元以内的门诊统筹待遇医保基金按50%比例支付。设立了居民医保高血压、糖尿病“两病”专项保障。在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊用药费用，按照单个病种1600元/年/人，两个病种2000元/年/人的限额，报支比例为50%。在住院方面，对不同级别的医疗机构实行差别化的医保支付政策，医疗机构的级别越低，报销比例越高、起付线越低。

感谢您对医疗保障工作的关注和支持！

南通市通州区医疗保障局

2024年6月14日