近年来，我市农村合作医疗收费基数逐年增长，但是报销比例却无明显增长机制。

一、基本情况

农村合作医疗保险人群的主体是城乡居民和儿童等大中专在校生，这部分人群大多数属于弱势群体，在医疗保障方面选择单一，就医报销比例相对较低。

二、存在问题

1.保费逐年增长；

2.报销比例无明显增长机制；

3.门诊在通州区范围内有报销，市区门诊没有报销。

三、建议

1、提升合作医疗的保障水平和待遇。

2、扩大合作医疗报销范围、提高报销比例。

3、简化低保、五保户的就医报销手续。

卜春红代表：

您提出的关于优化农村合作医疗报销比例的建议收悉，现答复如下：

一、关于居民医保筹资：

居民基本医疗保险基金实行个人缴费与政府补助相结合。《社会保险法》规定，社会保险基金按统筹层次设立预算，实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。城乡居民医疗保险筹资标准逐年提高，人均财政补贴也逐年提升且高于个人缴费增幅。筹资标准中财政补助占比符合省医保局《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施方案》明确的居民医保财政补助标准与个人缴费标准的比例达到“2：1以内”的要求。

筹资政策是医保制度稳定可持续的基本保证，居民医保筹资标准的提高，主要用于提高参保群众的待遇水平，自2020年实行市级统筹以来，城乡居民医疗保险待遇稳步提升：一是医保范围内住院报销比例达70%左右；二是待遇保障向门诊延伸和扩展，推进居民高血压、糖尿病、特殊病门诊用药保障机制；三是居民大病保险全面实施；四是基本医保药品目录稳步拓展；五是国谈药“双通道”政策出台等。

为发挥医疗救助托底保障作用，落实落细困难群众救助政策，对部分困难群体个人部分实行政府补助政策，确保困难群众应保尽保。我区对下列人员个人缴费部分实行财政全额补助：医疗救助对象、原建档立卡低收入人口，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(1—2级)、建国前无固定收入的老党员等其他规定对象。

二、关于居民医疗保险待遇政策

近年来，医保部门连续出台各项政策，不断增强基本医疗保障能力,努力解除人民群众看病就医后顾之忧,让老百姓更有“医靠”。

1.门诊统筹待遇：参保居民可在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就医，年度内发生符合规定的普通门诊、急诊医疗费，享受800元以内的门诊统筹待遇，医保基金按50%比例支付。签约的定点社区卫生服务机构不限于通州区内，全国范围内定点社区卫生服务机构均已实现。

2.居民“两病”待遇：“两病”是指经二级及以上定点医院诊断备案后，享受居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障待遇。在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊用药费用，按照单个病种1600元/年·人，两个病种2000元/年·人的

3.门诊特殊病待遇：对诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肺动脉高压等9类22个病种(含治疗方式)以及儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种设立门诊特殊病待遇。在符合条件的定点医疗机构，门诊特殊病保障范围的门诊特殊病参保人员的报销比例按照2023年同级别医疗机构住院报销比例执行，其中在有治疗资质但无等级的定点医疗机构门诊治疗的，报销比例按2023年二级医疗机构报销比例执行。如同级别医疗机构住院报销比例高于2023年的，就高享受。

4.大病保险待遇：一个结算年度内，参保人员在规定的定点机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准（职工医保：10000元；居民医保：16000元）以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿：0—10万（含）报支60%，10万—20万（含）报支80%，20万以上报支90%。（居民医保医疗救助对象起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点）

5.“双通道”单独支付药品待遇：参保人员在国谈药定点医疗机构门诊使用“双通道”单独支付药品或国谈药定点药店购买“双通道”单独支付药品，发生的符合规定的费用，不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，居民基本医疗保险由居民医保基金报支70%；参保患者在国谈药定点医疗机构住院发生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，居民个人先行自付比例为30%,个人先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经办服务管理。

6.居民医保最高支付限额提高：将居民医保住院基金最高支付限额调整到 30万元。调整后，住院费用分段“20万元至30万元（含）的部分”的基金支付比例，成年居民（老年居民）60%、学生未成年人70%，其中:因严重精神障碍长期住院治疗的，以及在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的，基金支付比例提高5个百分点。

7.新增门诊急危重症一级二级待遇：定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊实施紧急抢救的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇。定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇。

三、关于医疗救助对象

1.医疗救助待遇：我区根据不同医疗救助人员类别，享受完基本医疗保险、大病保险待遇后，实施不同的救助政策。特困人员、困境儿童（孤儿）、事实无人抚养儿童按100%的比例救助；最低生活保障对象、困境儿童、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、市、县（市、区）总工会核定的特困职工按80%的比例救助；低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、特困职工家庭成员中的大重病患者按照70%的比例救助。普通门诊救助限额1万元；门诊慢性病、特殊疾病和住院救助无上限。优抚对象中符合规定的1-10级残疾军人给予100%救助，其他优抚对象给与80%救助（门诊救助限额1万元），普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病和住院无上限。

2.大病保险优待：我区居民医疗保险医疗救助对象在享受完基本医疗保险待遇后，大病保险起付标准降低50%，基金支付比例提高5个百分点。

3.三重制度保障后再保障：我区医疗救助对象在三重制度保障后还可享受倾斜救助政策。医疗救助对象等发生的符合医疗保险规定的费用，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后，一个结算年度内政策范围内个人自付费用超过15000元的部分给予倾斜救助，救助比例为60%。

4.就医报销便捷：目前，我区五保户，低保户等救助对象已直接在江苏省医疗保障信息平台进行身份标识，在定点医疗机构可直接实现“一站式”联网结算，无需参保人员来回跑，手续已实现最简化。

针对代表提出的有关建议，我们将向上级部门转达。相信随着医疗体制改革的不断深入、医疗保障制度的不断完善，各项医疗保障待遇会逐步提升，老百姓的医疗负担会逐步减轻。

感谢您对医疗保障工作的关注和支持！

南通市通州区医疗保障局

2024年6月11日