推进基层医疗机构医防融合，充分发挥基层医疗机构基本医疗和公共卫生双网底作用，是深化医药卫生体制改革的重要任务。近年来，基层医疗机构在医防融合实践中虽然取得较大进展，但是仍然存在一些薄弱环节。特别是目前慢性病患者仍处于门诊医生和公卫医生“分段管理”之中，没有达到预期管理效果。

建议现阶段重点要从严重影响居民健康、可防可控的疾病入手，加快医防融合，创新管理模式，以更好地适应人民群众对健康服务的需求，不断提升居民的获得感和满意度。

一要强化部门联动，实施管理融合。强化政府主导，将医防融合纳入深化医改的重要任务，建立协调和保障机制。加大财政投入，强化基层医疗机构硬件设施设备等提档升级。落实常态化疫情防控工作要求，规范设置发热门诊，提高防治结合的能力。通过医保政策倾斜，引导患者到基层就诊，促进基层医疗机构医防融合发展。将公共卫生服务项目和家庭医生签约服务与临床医疗工作有机结合，打通基层医疗机构内部管理的融合壁垒。

二要重设组织架构，实施队伍融合。出台提升基层卫生服务能力的文件，充分引导临床医生参与公共卫生工作的主动性，实现医疗工作从治病为中心向健康为中心转变。将二级医院副主任医师以上职称的专家进驻家庭医生团队，充实团队含金量，构建专科医师、全科医师、公卫医师、护师、社区网格员共管模式。加强基层学科建设，组织开展新技术、新项目、新业务，实现院有重点，科有特色，人有特长，居民在家门口就能享受到同质化诊疗服务。

三要再造就医流程，实现服务融合。加强预检分诊，突出医防互动，在全科医生工作室、妇幼保健门诊等设立家庭医生助手，在问诊登记的同时，完成高血压、糖尿病等疾病及并发症筛查建档。实施家庭医生首签负责制，一次门诊既完成疾病诊治，又完成慢性病筛查、随访、健康教育等服务，节省居民就医时间成本和医疗费用，体现家庭医生对居民健康管理和医疗费用控制双重守门人作用，提高患者依从性和满意度。

四要整合医防考核，实现绩效融合。坚持质量、效率、效益，突出团队工作绩效和居民综合满意度，采取分级管理，特显绩效考核结果自主分配。成立质控组织，建立质量持续改进制度和长效评价机制，不断提升基层服务能力。实质化绩效评估，建立谁签约谁负责、谁服务谁得利的激励机制，每月进行考核，实行数量、质量双轨绩效，为做实做优家医和基本公共卫生服务、推进医防融合注入强大动力，进一步提高签约服务的可行性及满意度。

五要发挥技术引领，实现信息融合。完善框架设计，打通当前运行的各业务系统，在数据层面实现信息共享，逐步将国家、省、市垂直业务系统与本地业务系统进行融合。整合业务内容，从满足医防各职能条线业务管理向促进医防业务工作深度融合转变，从单纯追求各单个系统规模向促进多系统资源整合转变。统一建设家庭医生签约和分级诊疗信息系统、远程医学会诊、临床检验、影像诊断等信息系统平台，打造互联网+分级诊疗网络，实现医疗卫生信息互联互通。

吴益祥代表：

您提出的关于推进基层医疗机构医防融合的建议收悉，现答复如下：

一、基本情况

医防融合是基于基层医疗机构基本医疗和基本公共卫生服务的深度融合，也是当前卫生健康工作的重点，我委主要从以下几方面推进医防融合工作。

1.完善医疗体系，组建家医团队。组建以区人民医院、区中医院为龙头的两大医联体。通过专家定期坐诊、建立名医工作室等形式，推动医疗卫生工作重心下移和资源下沉。我区现有家庭医生团队122个，建成家庭医生工作室1个。家庭医生团队涵盖医务人员813人，其中全科医师213人，专科医师66人，护理146人，乡村医生307人。2023年我委以高血压、糖尿病“两病”为抓手，推进十总卫生院、平潮卫生院开展个性化签约服务试点，截至目前共签约779人次，其中高血压服务包482人次，糖尿病服务包216人次，骨质疏松服务包77人次，慢阻肺服务包4人次。

2.加大财政投入，医保政策支持。我区按照每人110元的标准，每年安排约1.2亿元专项资金用于基本公共卫生服务、家庭医生签约、基本公卫能力提升、宣传培训等。财政每年投入1000万元为基层医疗机构添置医疗设备、设施，不断提升基层医疗机构的硬件水平。医保部门通过调整报销比例，发挥医保杠杆作用，引导患者到基层就诊，促进基层医疗机构医防融合发展。从2023年1月1日起，在一级定点医疗机构住院，各费用段居民医保基金支付比例在上年度基础上分别各提高1个百分点，二级、三级定点医疗机构分别各减少1个百分点和3个百分点。医联体内上转累积计算起付线，下转至一级医疗机构提高各费用段支付比例至95%、98%。

3.拓展医防融合，成效较为显著。每年精心组织18万余名老年人免费健康体检，在国家规范基础上，增加了双肾B超、血尿酸检测、老年痴呆筛查、HIV抗体等项目，并根据体检结果实施健康评价，强化健康指导，确保疾病早发现、早诊断、早治疗。2017年起，我区在南通市率先使用信息化系统，开展老年人一站式免费健康体检，为老年群众提供更为便捷的服务，也确保了工作的规范性、真实性。推行互联网+健康管理服务，2022年起为全区205家卫生室（社区卫生服务站）配备慢病健康管理随访包，利用信息化设备实时传输检测数据，提升慢病健康管理质效。修订《通州区高血压、糖尿病患者医防融合流程图》，进一步规范糖尿病、高血压就诊流程，实现以医带防、以防促医、医防融合的效果。平潮镇平潮卫生院获评省“基层糖尿病两筛三防指南”试点积极单位，今年4月建成江苏省第一家基层慢病筛防中心。依托信息化手段，建立结核病预防、监测、发现、治疗等健康信息纵向和横向共享联动的全闭环管理模式，在全国处于领先地位，得到各级领导专家的高度肯定，并于2020年在全市推广应用。

4.提升基层能力，夯实服务基础。一是基层机构服务能力不断提升。区平潮中心卫生院建成二甲综合医院，二甲中心卫生院、石港中心卫生院通过二乙综合医院复评审。平潮、石港等4家中心卫生院补齐急诊、儿科、重症医学、康复医学等短板，建成省农村区域医疗卫生中心。二是卫生健康信息化不断完善。目前我区远程医疗服务实现基层医疗机构全覆盖，“基层检查、上级诊断”成为现实。推动“互联网+医疗健康”便民惠民服务向纵深发展，区域健康信息平台通过江苏省分级评价四级测评。

二、下一步打算

为进一步推进基层医疗机构医防融合，我委将着力做好以下四个方面的工作：

1.加强部门协同，充分调动居民积极性。积极与医保对接，争取医保基金对家庭医生签约服务工作的支持，支付部分签约服务费用。完善不同层级医疗机构差别化支付政策，合理设置不同级别医疗机构间报销水平差距，引导广大居民主动签约，首诊在基层，有效建立分级诊疗机制。

2.加大政策支持，调动医务人员积极性。我委将积极与人社、财政等部门沟通协调，争取“两个允许”政策在我区早日实施，将签约服务费扣除成本后主要用于家庭医生团队奖励，落实二级以上医疗机构医务人员下基层补助措施，更好地激励二级以上医院专科医生参与到家庭医生签约工作。

3.建设“智慧三期”，畅通全区信息共享渠道。2023年我委将紧紧围绕区域协同、分级诊疗、电子病历升级改造、家庭医生签约服务、便民服务和互联互通、大数据应用等方面着手智慧卫生三期项目建设。依托区、镇、村一体化信息系统，进行信息融合打破信息孤岛，实现上下级医疗机构的诊疗信息互通互享，保证患者诊疗信息的连续性；强化医防融合，实现公共卫生信息与医疗信息有机融合，促使以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，让医疗渗透到基本公共卫生服务中，形成“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系，让群众享受到更优质的医疗和公共卫生服务。

4.加强绩效考核，提升居民获得感。进一步完善基本公共卫生服务和家庭医生签约服务绩效评价和考核制度，将考核结果与经费拨付、绩效分配和医院主要负责人绩效系数相挂钩，为做实做优家医和基本公共卫生服务，推进医防融合注入强大动力，进一步提高签约服务的可行性及满意度，确保签约一人、履约一人、做实一人。

                                             南通市通州区卫生健康委员会

                                                 2023年6月21日