2022年11月5日，南通市通州区锦佑市政工程有限公司位于金新街道三姓街村的建筑垃圾中转调配场所发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约76万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区应急管理局牵头区公安局、总工会、城管局、金新街道办事处等部门组成事故调查组，邀请区监察委派员参加事故调查。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理意见，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：

一、事故单位基本情况

南通市通州区锦佑市政工程有限公司（以下简称锦佑公司），统一社会信用代码为91320612MA21E1UP6L，公司类型为有限责任公司，注册资本为500万元人民币，成立日期为2020年5月7日，公司住所为南通高新区新世纪大道东侧、通吕公路北侧国盛义务城22幢162室。经营范围：……土石方工程施工……。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月28日，南通市通州区金新街道三姓街村股份经济合作社（甲方）与锦佑公司（乙方）签订《土地使用合同协议书》，甲方将三姓街村43组（信基北侧）20亩地，供南通市通州区锦佑市政工程有限公司作为建筑垃圾中转调配场所。

2022年11月5日上午 6时45分左右，锦佑公司聘请的挖掘机驾驶员曹某到事发建筑垃圾中转调配场所平整建筑垃圾。7时15分左右，渣土车开始将建筑垃圾送到该场所，渣土车与挖掘机配合由南向北倾倒建筑垃圾。8时左右，徐某到该场所捡拾废钢筋。12时08分左右，徐某沿建筑垃圾的坡道进入已填埋堆放区域下方的建筑垃圾倾倒区域。12时08分后，渣土车的智能终端视频和现场人员没有发现徐某的身影。下午5时05分左右，曹某下班时，发现徐某的三轮车仍停放在建筑垃圾中转调配场所场地外，但是中转调配场所未见有人，于是向朱某报告。随后，锦佑公司报警并派人员在四周寻找，并调用三部挖掘机对当日建筑垃圾倾倒区域翻找。次日凌晨2时左右，在建筑垃圾中转调配场所的东北角的建筑垃圾内发现徐某，徐某已经死亡。

（二）应急救援情况

通州区政府、区应急管理局、城管局、高新区管委会等部门和单位相关人员接到报告后，相继赶赴事发现场，了解事故情况，指导事故善后处理工作。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约76万元。

四、勘查调查情况

1．现场勘查情况

（1）事故发生在通州区金新街道金渡路北端西侧的建筑垃圾中转调配场所。建筑垃圾中转调配场所内已填埋堆放的建筑垃圾南北长约50m，东西宽约48m。北侧建筑垃圾倾倒区域与已填埋堆放区域之间高度差约3m。

（2） 徐某被发现的位置为建筑垃圾中转调配场所的东北角。

（3） 建筑垃圾中转调配场所无围墙、围挡、视频监控设施，未配置专人管理，未设置警示标志和管理制度公示牌，无关人员可自由进出。

2．调查取证情况

（1）事故当天上午9时左右，锦佑公司员工高某将捡拾废钢筋的外来人员赶离建筑垃圾中转调配场所，后高汉成离开现场。

（2）事故当天该建筑垃圾中转调配场所共使用渣土车9辆，累计倾倒建筑垃圾165车次。

（3）经调查，无法确认徐某被建筑垃圾掩埋的具体时间，也无法确认徐某被哪辆渣土车的建筑垃圾掩埋。

五、原因分析及性质认定

（一）直接原因

徐某安全意识淡薄，擅自进入渣土车倾倒建筑垃圾的危险区域，被倾倒的建筑垃圾掩埋是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．事发建筑垃圾中转调配场所未经批准擅自设立，未设置围墙、围挡等设施，未配置专人管理并设置警示标志^[]。

2．事故单位未能建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除建筑垃圾中转调配场所未设置围墙、围挡、未配置专人管理、未设置警示标志的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，南通市通州区锦佑市政工程有限公司“11·5”建筑垃圾掩埋事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人处理建议

1．徐某，擅自进入渣土车倾倒建筑垃圾的危险区域，被倾倒的建筑垃圾掩埋，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

２．朱某，锦佑公司的总经理，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

（二）对事故责任单位处理建议

锦佑公司未经批准擅自设立建筑垃圾中转调配场所，未在建筑垃圾中转调配场所设置围墙、围挡等设施，未配置专人管理并设置警示标志；未能建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

七、事故教训及防范措施

锦佑公司建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要根据行业管理人求，加强建筑垃圾中转调配场所的管理，规范设置围墙、围挡、视频监控等设施，硬化出入口道路，并配置专人管理，设置警示标志和管理制度公示牌。

南通市通州区锦佑市政工程有限公司

“11·5”建筑垃圾掩埋事故调查组

2023年1月9日