2022年9月6日，南通锴帆新型建材科技有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区应急管理局牵头区公安局、总工会、市监局、平潮镇政府等部门组成事故调查组，邀请区监察委、检察院派员参加事故调查。同时，聘请3名专家组成专家组参加事故调查。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理意见，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：
一、事故单位基本情况
南通锴帆新型建材科技有限公司（以下简称锴帆公司），统一社会信用代码为91320612MA23DAKF1X，类型为有限责任公司，注册资本为500万元人民币，成立日期为2020年11月27日，住所为南通市通州区平潮镇新三十里居21组，经营范围：……砼结构构件制造；砼结构构件销售；新型建筑材料制造；轻质建筑材料销售；建筑材料销售；……。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2022年9月6日18时，锴帆公司员工在堆场装车发货。发货员孙某负责在堆场中寻找发货的PC构件，起重班组的陈某、蒋某、姚某、卫某等四人负责将孙某寻找出的PC构件吊装上车。其中，陈某操作门式起重机（以下简称行车），蒋某负责使用专用吊具将PC构件挂到吊钩上，姚某和卫某两人在运输卡车上负责PC构件装车和卸钩。
20时左右，开始吊装编号为6aR的PC构件，蒋某沿PC构件预埋钢筋爬到构件顶部安装吊具，安装完成后下到地面，站到编号为PCQ08 5#10构件南侧，用对讲机指挥陈志娟起吊，陈某先将PC构件试吊离地高约30厘米，蒋某继续指挥陈某起吊，待构件吊离地1米多高时，支架上的PC构件向南发生倾覆，蒋某被PCQ08 5#10构件压倒在地上。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员用行车将压在蒋太清身上的PC构件吊离，经120急救车随车医生现场检查，蒋某当场死亡。
接到事故报告后，通州区政府、区应急管理局、平潮镇政府等部门和单位相关人员相继赶赴事发现场，了解事故情况，指导事故善后处理工作。
四、人员伤亡情况
事故造成1人死亡，直接经济损失135万元。
五、勘察调查情况
（一）现场勘察情况
1．事故发生在南通锴帆新型建材科技有限公司外场，公司东大门南侧、靠近九圩港河边处，事故点上方有行车一台，型号规格为ME63/20+32/5-50，投入使用日期为2009年4月29日，下次定期检验日期：2023年6月。行车司机为陈某。
2．事故现场有PC支架一套，长5.9m，高1.5m，地脚槽钢长1.2m，支架已严重变形。支架东侧有16块预制板，均已倾斜。
3. 事故支架与行车轨道之间的废PC板东北角有约30cm*30cm的血迹一块。
4．支架西侧地面摞放两块预制板（编号PCGQ4R36#1在下、PCQ 5#9在上），支架西北侧有4块预制板倚靠在其他预制板上（PCQ08 5#10（西外）、QCQ6L 5#10（西内），PCGQ4R27#6（东外）、6aR（东内））。
5．事发时被吊起的6aR构件下侧预埋螺纹钢有向下被钩挂的痕迹，事发时与6aR并排放置的PCQ08 5#10PC构件中部离地1.65m左右的预埋螺纹钢有向上钩挂的痕迹。
（二）调查取证情况
1．事发时吊装工蒋等3人均未经过“特种设备作业人员”的“起重机指挥”作业项目培训。
2．事故PC构件规格信息：PCQ-06a PC规格：1400mm×2750mm×200mm，体积：0.78m3，重量：2.02吨。PCQ08 5#10 PC规格：1500mm×2750mm×200mm，体积：0.82 m3，重量：2.08吨。
3．锴帆公司起重工安全操作规程第一条“起重工应经专业安全培训，并考试合格持有操作证”，第二条“多人操作要有专人负责指挥，统一信号，交底清楚……”。
（三）专家技术分析（节选）
1．直接原因：
6aR PC构件起吊过程中与相邻的PCQ08 5#10 PC构件预埋钢筋发生钩挂，导致支架上的PCQ08 5#10 PC构件倒塌，并压到附近指挥的蒋某，是本次事故的直接原因。
2．间接原因：
（1）企业对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，是这次事故的间接原因。
（2）企业内外墙板PC构件的直立存放的专用支架未有足够的轻度和刚度，插放时未支垫稳固，构件与堆垛未有有效的防止倾覆的措施，是这次事故的间接原因。
（3）作业人员未取得《特种设备作业人员证》。
六、原因分析及性质认定
（一）直接原因
吊装作业时，吊装指挥人员站位错误，吊起的PC构件预埋钢筋钩挂到支架上相邻PC构件预埋钢筋，致使支架上的其他PC构件倒塌，压到指挥人员，是本次事故的直接原因。
（二）间接原因
锴帆公司进行吊装前未根据危害风险制定作业方案、未确认作业人员的上岗资格、未确定专人现场统一指挥和监督；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，南通锴帆新型建材科技有限公司“9·6”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人处理建议
1．蒋某，锴帆公司员工，安全意识淡薄，吊装作业时站位错误，未能及时发现PC构件吊装中发生的钩挂状况，对事故发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
2．秦某，锴帆公司总经理，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除吊装作业生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
（二）对事故责任单位处理建议
锴帆公司进行吊装前未根据危害风险制定作业方案、未确认作业人员的上岗资格、未确定专人现场统一指挥和监督；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
八、事故教训及防范措施
锴帆公司要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；公司的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；公司进行吊装作业时要根据危害风险制定作业方案，要确认作业人员的上岗资格，要确定专人现场统一指挥和监督。
南通锴帆新型建材科技有限公司
“9·6”物体打击事故调查
2022年11月29日