2019年11月24日16时左右，无锡苏虹环境工程设备有限公司在南通高新区的上海展华电子（南通）有限公司施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区应急管理局牵头区公安局、住建局、总工会等部门和单位组成事故调查组，邀请区监察委派员参加事故调查，同时，聘请3名专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理意见，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
项目名称：上海展华电子（南通）有限公司78万平方米印刷电路板项目，工程地点：南通市通州区希望大道西侧、文山路北侧、康富路南侧，湘江北路西侧交西湖东路北侧，工程总造价3.6亿美元。2018年11月动工，事发时该工程已进入扫尾阶段。
（二）事故相关单位基本情况
1．建设单位：上海展华电子(南通)有限公司（以下简称展华公司），统一社会信用代码：91320612MAIW3UNL45，注册资本：1.2亿美元。成立日期：2018年2月8日，类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)，法定代表人：张元铭。住所：南通高新区希望大道9号。经营范围：高密度互连积层板、多层挠性板、刚挠印刷电路板的研发、生产、加工；销售自产产品并提供相关的售后服务；从事上述品的批发、进出口、佣金代理。
2．机电工程承包单位：昆山英建机电工程有限公司（以下简称英建公司），统一社会信用代码：9132058370405594X5，类型：有限责任公司(外国法人独资)；住所：江苏省昆山开发区弘基财富广场4号楼67室；法定代表人：谢金勇；注册资本：380万美元；成立日期：1998年8月12日；经营范围：承接国内外企业的机电设备及给排水、消防供水、配电空调等工程的规划咨询及上述范围的成配工程建设。资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包贰级。
3．劳务分包单位：无锡苏虹环境工程设备有限公司，（以下简称苏虹公司）统一社会信用代码：91320205697903268U；类型：有限责任公司；住所：无锡市锡山区东北塘裕巷村；法定代表人：顾国兴；注册资本：150万元整；成立日期：2009年12月4日；经营范围：环保设备，通用机械，电器控制设备的制造、销售、安装服务；金属制品的制造、加工、销售；五金、化工产品及原料(不含危险品)、建筑装潢材料(不含油漆和涂料)、电子产品的销售；制冷设备的销售及安装服务。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2019年11月24日9时左右，苏虹公司班组长殷夫安排临时工平旭明与许耀芳到展华公司废水处理车间安装絮凝池防护栏杆。近中午时，为防止焊接火花掉入紧急水池破坏底部的环氧地面，平旭明与许耀芳用防火毯盖在紧急水池检修口的木板上。吃过中饭后，他们继续进行防护栏杆安装作业。16时左右，许耀芳背对平旭明在检修口北侧切割钢管，平旭明在絮凝池与紧急水池检修口之间进行焊接作业，许耀芳突然听到后方有声响，转身发现平旭明不见了，到检修口察看发现平旭明躺在7.38米深的紧急水池底部。
（二）应急救援情况
事故发生后，许耀芳马上呼救，在附近的刘霖、王亚伟听到后立即赶过来，3人一起下到池底，将平旭明用木条固定后，通过卷扬机吊至地面，用车辆送到南通市中山骨科医院，后转至南通第一人民医院救治，当晚21时27分平旭明经抢救无效死亡。
接到事故报告后，通州区政府、区应急管理局、住建局和南通高新区管委会相关人员相继赶赴事发现场，了解事故情况，指导事故善后处理工作。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约160万元。
死者：平旭明，男，52岁，身份证号：320222********1870，住江苏省无锡市锡山区东北塘镇蓉阳村寺庄80号，苏虹公司临时工。
四、调查取证情况
1．现场勘查情况
展华公司废水处理车间地下有水池（54m×19.75m×7 m），水池划分成沉淀池(4个，7.5mX7.5mX7m) 、絮凝池（4个，15.2mX1.7mX7m）、紧急水池(1个，33.55mX18mX7m)等三个功能区。絮凝池周边有栏杆，栏杆高度1.1m。事发紧急水池上有检修口（0.98m×0.98m），洞口周边有高0.15m、宽0.12m围堰，洞口距南墙0.2m，距东侧絮凝池栏杆0.47m。受害者坠落前，洞口上方有木板和防火毯覆盖。紧急水池内墙体四周及地面均做环氧涂层，池底可见已经断裂成两块的原覆盖洞口的木板，分别为0.67m×0.65m、0.73m×0.65m，厚度为0.012m，坠落防火毯2.5m×1.8m，同时坠落的还有钢管一根(直径0.035m、长度0.35m，附有血迹)，木条一根(1.27mx0.08m×0.02m)，防护眼镜壹副，池底地面上有一处0.07mX0.03m血迹。
2．合同签订情况
2019年5月7日，展华公司（甲方）与英建公司（乙方）签订合同，展华公司将废水处理设备安装工程发包给英建公司，总造价2187万元。
2019年7月4日，英建公司（甲方）与苏虹公司（乙方）、三崎公司（丙方）签订三方工程合约，英建公司将新增栏杆及盖板工程劳务发包给苏虹公司，工程总价：52.5万元。
3．专家技术报告（节选）
事故发生机理：
企业主体责任落实不到位，未对新进员工进行培训教育，致使新员工不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能；安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未能及时发现并消除紧急水池检查口未有安全防护这一事故隐患。
结论：事故发生的主要原因是紧急水池检修口未采取有效防护措施，导致作业人员不慎从检修口坠落。
五、事故原因及事故性质
（一）直接原因
紧急水池检修口未采取有效防护措施，作业人员不慎从检修口坠落，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1．苏虹公司企业主体责任落实不到位，未对新进员工进行培训教育，致使新员工不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能；安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未能及时发现并消除紧急水池检查口未有安全防护这一事故隐患。
2．英建公司未有效履行安全生产统一协调管理职责，对苏虹公司员工培训教育、隐患排查整改等问题督促整改不力。
3．南通高新区建设局对上海展华电子（南通）有限公司78万平方米印刷电路板项目监督检查未能形成闭环。
（三）事故性质
经调查认定，无锡苏虹环境工程设备有限公司“11.24”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1．平旭明，苏虹公司临时工，在紧急水池检修口临边作业时，对作业环境疏于观察，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
2．顾国兴，苏虹公司法定代表人，对员工的安全培训教育不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
3．黄灿彪，英建公司副理，负责废水处理设备安装工程日常管理，事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
4．刘霖，苏虹公司在展华公司废水处理车间新增栏杆及盖板工程项目负责人，事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由苏虹公司根据公司内部管理制度对其进行处理。
5．陈成，南通高新区建设局房建科科员，对上海展华电子（南通）有限公司78万平方米印刷电路板项目监督检查未能形成闭环，对事故发生负有责任。
处理建议：由南通高新区监察室对其进行诫勉谈话。
（二）对事故责任单位的处理建议
1．苏虹公司未对新进员工进行培训教育，致使新员工不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能；安全事故隐患排查治理制度落实不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定给予罚款的行政处罚。
2．英建公司未有效履行安全生产统一协调管理职责，对苏虹公司员工培训教育、隐患排查整改等问题督促整改不力，对事故发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定给予罚款的行政处罚。
七、事故教训及防范措施
1．苏虹公司要认真落实安全生产主体责任，切实落实安全生产法律法规的规定，认真落实安全生产责任制；进一步建立健全本单位的生产安全事故隐患排查治理等规章制度，全面排查整改事故隐患；加强员工的安全生产教育培训，尤其是新进员工的三级教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
2．英建公司要加强对工程的统一协调、管理，组织分包单位对施工方案全面梳理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
3．南通高新区建设局要根据《南通高新区部门和单位安全生产工作职责规定》，进一步明确安全生产监管职责，切实落实管行业必须管安全的监管责任。
无锡苏虹环境工程设备有限公司“11.24”高处坠落事故调查组
2020年4月20日
