2020年5月31日下午4时，南通水样年华纺织品有限公司在进行钢结构屋面施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失92万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区应急管理局牵头区公安局、总工会、住建局等部门组成事故调查组，邀请区监察委派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理意见，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
南通水样年华纺织品有限公司（以下简称水样年华公司），统一社会信用代码：91320612667631548E；公司类型：有限责任公司；法定代表人：沈惠泓；注册资本：2000万元人民币；成立日期：2007年9月29日；住所：南通市通州区川姜镇工业园区B区；经营范围：家用纺织品（除织布、漂染）、布制工艺品、纺织机械生产、销售及自营进出口；纺织面料、辅料销售。
（二）事故工程基本情况
2020年5月30日，水样年华公司（甲方）与施亚健（乙方）签订施工协议书，甲方委托乙方在南通水样年华纺织品有限公司搭建钢结构屋面（含梁、柱），面积为1008m，总造价为16.5万元（不含税）；工程性质：包工包料，一次性定价，施工期自2020年5月27日至2020年6月2日；协议第6条规定：乙方在施工期间，需加强安全工作，如乙方施工人员发生或造成的一切安全事故由乙方负责。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
5月31日上午7时，施工负责人施亚健组织李云辉、黄荣、赵育龙、包文杰、黄菊飞等10人开始彩钢瓦铺设作业。下午3点，铺设作业结束，开始彩钢瓦固定作业。施亚健在地面指挥，李云辉、黄荣各带领5人，分别在屋面南北两侧施工。下午4点左右，李云辉组工人赵育龙踩到一块待固定的彩钢瓦时，彩钢瓦端部弯折，赵育龙从彩钢瓦弯折后形成的孔洞坠落至地面。
（二）应急救援情况
事故发生后，李云辉立即拨打了120急救电话和110报警电话，120急救人员将伤者送至区第三人民医院抢救，下午5时左右，赵育龙经抢救无效死亡。
接到事故报告后，区应急管理局、住建局和川姜镇相关人员相继赶赴事发现场，了解事故情况，指导事故善后处理工作。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约92万元。
死者：赵育龙，男，身份证号码：320624********1237，住址：江苏省通州市二甲镇袁南居三十七组30号，农民工。
四、调查取证情况
1．现场勘查情况
事故现场位于水样年华公司南侧空地，在建工程为钢结构构筑物，共七间，地面为混凝土。该构筑物长度42m、宽度24m、建筑面积为1008m2；坠落位置离地高度4.8m；坠落处可见彩钢瓦端部向下弯曲（受害者踩踏所致）形成的洞口，约1.3m×1.0m，彩钢瓦未有铆钉固定；现场未见受害者使用的安全帽、安全带；地面血迹已被清洗。
2．调查取证情况
（1）事故工程未有审批手续和施工图纸。
（2）施亚健无施工资质。
（3）水样年华公司未提供公司日常安全管理台帐。
五、事故原因及事故性质
（一）直接原因
工人屋面行走时，彩钢瓦发生弯折，从形成的孔洞坠落是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
水样年华公司未办理规划许可、施工许可，擅自建设钢结构构筑物；公司主体责任落实不到位，将工程发包给不具备安全生产条件和相应资质个人。
水样年华公司主要负责人未经培训教育并经考核合格，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
施工负责人不具备相应资质承接工程，安全培训教育不到位，作业现场安全管理不到位，作业人员未按规定佩戴个人防护用品。
（三）事故性质
经调查认定，南通水样年华纺织品有限公司“5.31”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1．赵育龙，施亚健施工队施工人员，未按规定佩戴劳动防护用品，观察不仔细，踩到未经固定的屋面彩钢瓦，对事故发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
2．沈惠泓，水样年华公司董事长，未经培训教育并经考核合格，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除安全隐患，对事故发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
3．施亚健，施工单位负责人，不具备相应资质承接工程，对作业人员安全教育培训不到位、现场管理不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：移送司法机关进一步调查处理。
（二）对事故责任单位的处理建议
水样年华公司未办理规划许可、施工许可，擅自建设钢结构构筑物；公司主体责任落实不到位，将工程发包给不具备安全生产条件和相应资质个人，对事故发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
七、事故教训及防范措施
水样年华公司应当严格落实《安全生产法》《江苏省安全生产条例》等法律法规要求，认真落实企业安全生产主体责任，规范建设工程相关许可，全面排查整改事故隐患；规范工程、项目、场地的发包管理，加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理；加强员工的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
南通水样年华纺织品有限公司“5.31”高处坠落事故调查组
2020年7月27日
