各村（居）、各医疗卫生单位：

现将《刘桥镇2021年基本公共卫生服务项目实施方案》印发给你们，请结合各自实际，认真贯彻落实。

南通市通州区刘桥镇人民政府

2021年6月21日

刘桥镇2021年基本公共卫生服务项目实施方案

为切实加强我镇基本公共卫生服务项目管理，明确各医疗卫生单位工作职责，确保基本公共卫生服务项目顺利实施，进一步促进基本公共卫生服务均等化，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》等文件精神，结合我镇实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以人民健康为中心，以优质高效为原则，进一步强化项目组织管理、完善工作机制、规范实施流程、提升服务质量，切实增强群众对基本公共卫生服务的满意度和获得感。

二、工作任务及流程要求

本方案包括原基本公共卫生服务内容12类项目（视上级要求实时调整）：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、中医药健康管理。

（一）居民健康档案管理

1、服务对象。辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

2、服务内容。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；重点人群健康管理记录包括基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录；其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

3、流程要求。镇中心卫生院在上级主管部门的领导下，负责全镇项目组织、指导、协调和督查工作，并同时与新联分院负责相关体检项目检查；各村卫生室负责建立居民健康档案、更新信息、保存档案。建立健康档案要遵循自愿与引导相结合的原则，要注意保护服务对象的个人隐私，要保护信息系统的数据安全；统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制；记录内容应齐全完整、真实准确、基础内容无缺失，各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档或电子版录入档案系统；积极应用中医药方法为城乡居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理；电子健康档案应有专（兼）职人员维护，电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享，在本人或者其监护人知情同意的基础上依法依规逐步面向居民开放。

（二）健康教育服务

1、服务对象。辖区内常住居民。

2、服务内容。宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动；对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育；开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育；开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育；开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育；宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

3、流程要求。镇中心卫生院负责辖区单位的项目指导、督查及与镇政府、村（居）委员会的沟通与协调，同时和卫生室按照健康教育活动要求，负责具体开展相关健康教育工作，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。应有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存，每年做好年度健康教育工作的总结评价。运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育。

（三）预防接种服务

1、服务对象。辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

2、服务内容。及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证。采取预约、通知单、电话、手机短信、APP软件等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。每半年对责任区内儿童的预防接种证进行1次核查和整理。按国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、群体性接种工作和应急接种工作。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

3、流程要求。镇中心卫生院承担具体的疫苗接种工作及对村级医疗机构的督导、考核。各村卫生室负责接种通知单的发放、新生儿、流入、流出儿童的调查登记上报工作，动员辖区适龄儿童及时进行疫苗接种。

（四）0～6岁儿童健康管理

1、服务对象。辖区内常住的0～6岁儿童。

2、服务内容。新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行访视。同时建立《母子健康手册》。新生儿满28-30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在镇中心卫生院进行随访。满月后的随访服务均应在镇中心卫生院进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在镇中心卫生院，集体儿童可在托幼机构进行。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。

3、流程要求。镇中心卫生院负责辖区0～6岁儿童健康管理的指导、督查与考核；加强与托幼机构的联系，做好儿童的健康管理。镇中心卫生院负责满月至6岁儿童健康管理；高危儿、体弱儿专案管理及转诊随访。各村卫生室负责新生儿家庭访视、体检通知单的发放，调查掌握适龄儿童数并及时上报。加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务。儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。

（五）孕产妇健康管理服务

1、服务对象。辖区内常住的孕产妇。

2、服务内容。孕13周前，由孕妇居住地镇中心卫生院为孕妇建立《母子健康手册》，进行第1次产前检查。按要求开展孕早期、孕中期（孕16～20周、21～24周各1次）、孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。镇中心卫生院、村卫生室收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内、产后28天到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。产后42天，镇中心卫生院为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

3、流程要求。镇中心卫生院负责辖区项目组织、指导和协调工作；辖区各医疗卫生机构根据各自职能要求开展孕产妇健康管理；各村卫生室负责进行产后访视和孕早期摸底动员工作；卫生院负责没有女村医的地方产后访视以外，还包括其余孕产妇健康管理。加强宣传，各医疗卫生机构需公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。每次服务后及时记录相关信息，纳入孕产妇健康档案。积极运用中医药方法开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。

（六）老年人健康管理服务

1、服务对象。辖区内65岁及以上常住居民。

2、服务内容。每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

3、流程要求。镇中心卫生院负责项目组织、指导、协调和督查工作；镇中心卫生院和新联分院负责症状询问、一般状况、脏器功能、体格检查及相关辅助检查，体检结束后打印体检报告；各村卫生室负责建立老年人健康档案、更新信息，掌握辖区内老年人口信息变化，加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务，负责老年人健康状况自我评估和生活自理能力评估、生活方式、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况及非免疫规划预防接种史的询问，进行健康评价和健康指导；积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

（七）慢性病患者健康管理

1、服务对象。辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和（或）2型糖尿病患者。

2、服务内容。（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对高危人群，建议每半年至少测量1次血压，并给予生活方式指导。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，进行分类干预，每年进行1次较全面的健康检查。（2）对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并给予健康指导。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，进行分类干预，每年进行1次较全面的健康体检。

3、流程要求。镇中心卫生院负责项目组织、指导、协调和督查工作；镇中心卫生院和新联分院负责慢性病患者名单的登记转交；各村卫生室承担慢病的健康管理。积极应用中医药方法开展原发性高血压和2型糖尿病患者健康管理服务。

（八）严重精神障碍患者管理服务

1、服务对象。辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

2、服务内容。在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次。根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，。

3、流程要求。镇中心卫生院负责辖区内严重精神障碍管理工作，做好指导督促及网络系统维护，组织对辖区村卫生室精防人员业务培训。各村卫生室负责严重精神障碍患者建档、立卡，进行信息管理、随访评估、分类干预，通知患者进行健康体检。

（九）肺结核患者健康管理服务

1、服务对象。辖区内确诊的常住肺结核患者。

2、服务内容。对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访。村卫生室接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。进行督导服药、随访评估和分类干预。当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。

3、流程要求。镇中心卫生院负责辖区内肺结核病网络系统维护，做好结防宣传教育、业务培训、检查指导。镇中心卫生院和新联分院负责结核病患者筛查、转诊与报告。各村卫生室人员按上级专业机构的要求，做好督导服药、随访管理、分类干预。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。            （十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

1、服务对象。辖区内服务人口。

2、服务内容。在区疾病预防控制中心指导下，镇中心卫生院、卫生院、村卫生室协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》并及时上报；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》并及时上报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对传染病密切接触者和健康危害暴露人员进行管理。开展流行病学调查，疫点疫区处理，做好应急接种和预防性服药。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。

3、流程要求。镇中心卫生院、卫生院、卫生室建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。镇中心卫生院负责项目组织、指导和协调工作，负责开展辖区传染病散发疫情及一般突发疫情调查处理，协助开展突发公共卫生事件处置。镇中心卫生院和新联分院负责传染病疫情的网络直报，镇中心卫生院、新联分院、卫生室要协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置，做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》至少保留3年。

（十一）卫生计生监督协管服务

1、服务对象。辖区内居民。

2、服务内容。食源性疾病及相关信息报告；饮用水卫生安全巡查；学校卫生服务；非法行医和非法采供血信息报告；计划生育相关信息报告；职业卫生监督协管。

3、流程要求。镇中心卫生院在区卫生监督所的指导下，负责对辖区内卫生室卫生计生监督协管工作进行指导、检查、管理与考核。卫生室负责辖区内卫生计生监督协管巡查信息登记，发现问题及时报告，并协助卫生计生监督机构对事件进行调查。

（十二）中医药健康管理服务

1、服务对象。辖区内65岁及以上常住居民和辖区内常住的0～36个月常住儿童。

2、服务内容。每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

3、流程要求。镇中心卫生院在上级卫生主管部门的领导下，配合区医政医管科、区中医院、区疾控中心、区妇计中心，负责中医药健康管理服务项目的组织管理、综合协调及检查督促。各基层医疗机构负责提供老年人中医药健康管理服务，可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗进行。儿童保健门诊负责儿童中医药健康管理服务，结合儿童健康体检和预防接种进行。

四、工作要求

（一）强化组织管理，切实履职尽责。刘桥镇成立基本公共卫生服务项目领导小组和业务指导小组，领导小组由分管领导为组长，卫生、财政、公安、广电等部门负责人为成员，统筹推进刘桥镇基本公共卫生服务项目工作开展。业务指导组由镇中心卫生院相关条线专业人员组成，具体负责全镇基本公共卫生服务项目组织实施、技术指导和考核评价等工作。各医疗卫生机构是承担基本公共卫生服务的实施主体，镇中心卫生院负责本辖区公共卫生项目的统筹协调与检查指导，两家医院负责院内公共卫生工作，各项目实施单位要制订项目实施方案和项目清单，完善各项管理制度，明确各项目分管领导、具体责任人，细化责任分解，促进工作落实。

（二）规范经费使用，提高资金效益。各基本公卫服务提供机构要加强财务管理，规范科目设置，确保专款专用，不得截留、挤占和挪用补助资金，要建立合理分工机制，完善内部质量控制和岗位考核机制，依据提供服务数量和质量发放绩效工资，要规范村医补助资金分配，做到科学、公开、透明，方案严谨、手续完备，体现多劳多得、优劳优得，切实提升补助资金使用效益。

（三）严格绩效考核，提升服务质量。围绕“质量、规范、真实”要求，切实加强和改进全镇基本公共卫生服务。注重一致性、真实性、规范性检查，加大服务对象访谈力度，突出群众获得感满意度评价。常态化开展居民电子健康档案核查，及时清理、新增、迁移档案，核对完善个人基本信息表信息，推进电子健康档案向居民开放。进一步加强项目日常督查和绩效考核，强化镇级绩效考核主体作用，严格考核过程管理，严肃考核工作纪律，强化考核结果应用，加大奖优罚劣力度，抓好问题整改与责任落实，切实升全镇公共卫生服务工作质量和成效。

（四）建立长效机制，夯实工作基础。进一步加大基本公共卫生服务项目宣传力度，做好项目经常性宣传和主题宣传，落实张贴宣传壁报、播放公益广告、明示公卫项目等宣传措施，利用信息化手段、诊疗服务环节加大个性化宣传覆盖面，不断提高群众对项目的知晓率。各项目实施单位要与镇政府及村（居）委会加强协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿接受基本公共卫生服务。依托基本公共卫生综合技术服务平台、基层糖尿病和高血压防治管理指南在线培训平台等，继续开展基本公共卫生服务项目在线培训，实现对基层人员培训、测试全覆盖。

附件1：刘桥镇基本公共卫生服务项目工作领导小组

附件2：刘桥镇基本公共卫生服务项目业务指导小组

附件1：

刘桥镇基本公共卫生服务项目工作领导小组

组 长：冯冬华党委统战委员

成 员：严百灵 党委委员（挂职）、派出所所长

钱有晶财政局局长

刘 建 刘桥中心卫生院院长

纪晓玲 农业农村和社会事业局局长

李钰峰 刘桥中主卫生院副院长

胡 洋 为民服务中心副主任

黄建平 广电站站长

项目工作领导小组下设办公室，办公室设在镇中心卫生院，由李钰峰同志兼任办公室主任，负责处理日常事务。

附件2：

刘桥镇基本公共卫生服务项目业务指导小组

组 长：刘 建 刘桥中心卫生院院长

副组长：李钰峰 刘桥中心卫生院副院长

成 员：徐晓东 刘桥镇卫生院副院长

高 波 刘桥镇卫生院副院长

周 萍 刘桥中心卫生院药师

杨小玲 刘桥中心卫生院护师

葛云霞 刘桥中心卫生院卫生科科长

张建芝 刘桥中心卫生院妇产科主任

王 宏 刘桥中心卫生院主治医师

刘曙霞 刘桥中心卫生院主治医师

顾栋华 刘桥中心卫生院副主任医师

杨春华 刘桥中心卫生院主治医师

丁淑玲 刘桥镇卫生院副主任护师