2018年10月19日上午10时左右，新建宁启铁路南通至启东段353号桥墩处在吊装防抛网过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》（通政发〔2017〕23号）等有关法律法规的规定和文件要求，经通州区人民政府授权，区安监局牵头组织区公安局、总工会等部门和有关专家组成事故调查组，并邀请区监察委派员一起参与了事故调查。经过现场勘察，调查取证，专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：
一、事故单位基本情况
建设单位：中国铁路上海局集团有限公司，统一社会信用代码：913100001322406202，法定代表人：侯文玉，住所：上海市静安区天目东路80号，成立日期：1994年11月15日。经营范围：铁路客货运输、运输设备修造、工程总承包及管理，运输生产资料购销、工程设计，国内货运代理，国际海上、陆路、航空货物运输代理，普通货运，装卸搬运、仓储，日用品销售，食品销售管理（非实物方式），餐饮管理（非实物方式），房地产和开发经营，自有房屋租赁，物业管理、建筑装饰装修工程、商务信息咨询、铁路运输技术领域技术开发、转让、服务、咨询，铁路机械设备租赁，工程管理服务，信息系统集成、研发和服务，建筑用花岗岩开采，花卉苗木种植、销售、租赁，保洁，白蚁防治，设计、制作、代理、发布各类广告。由上海铁路局宁启复线电化工程建设指挥部对外发包工程。
施工单位：中铁十五局集团路桥建设有限公司，统一社会信用代码：91320111135360628N，法定代表人：任化庆，住所：南京市江北新区三河村280号，成立日期：1988年5月10日。经营范围：市政公用工程、铁路工程、建筑工程、水利水电工程、公路路面工程、桥梁工程、隧道工程、铁路铺轨架梁工程承包；铁路货物运输；自有房屋租赁；铁路货运客运站场服务；铁路机车检修；铁路机车租赁；铁路货运代理；机械租赁；土木建筑工程研究服务；工程管理服务；铁路专用钢筋混凝土轨枕制造；紧固件制造、钢筋混凝土桥梁；水泥预制构建制造、销售；商品散装水泥加工、销售；机械租赁；特种设备维修、安装；桥梁构件研发、制造；防腐工程。资质等级：铁路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；建筑工程施工总承包贰级；水利水电工程施工总承包贰级；桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级。项目经理吉永斌。
分包单位：泰州市高港对外经济技术合作有限公司，统一社会信用代码：9132120370397491XC，法定代表人：朱雨婷。住所：泰州市高港区中建锦绣珑湾3号楼101室，成立日期：1998年9月21日。经营范围：向境外派遣各类劳务人员（不含海员）；建筑劳务分包，建筑工程、房屋建筑工程、市政公用工程、钢结构工程施工；国际货运代理；装卸搬运；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）；农林技术研发；谷物种植；水产养殖。公司派驻负责人朱晋生。
监理单位：上海华东铁路建设监理有限公司，统一社会信用代码：9131010863034422XR，法定代表人：祁俊明，住所：上海市闸北区天目中路291号0801-0804室，成立日期：1995年9月18日。经营范围：铁路建筑、公路建筑、一般工业与民用建筑、暖通给排水建筑、市政工程（含电气化地下铁道）、通信、信号、电力设备安装工程的建设监理，工程检测，铁道工程技术咨询服务，承接建设项目建议书与可行性研究及投资估算的编制、审核及项目经济评价；工程概算、预算、结算、竣工结（决）算、工程招标标底、投标报价的编制和审核；提供建设项目各阶段工程造价监控及工程索赔业务服务；提供工程造价信息咨询服务，接受司法机关与仲裁机构委托对工程经经济纠纷进行鉴定；与工程造价业务有关的其他业务。公司派驻总监工程师闫孔民，现场监理员吴会锋。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故经过
2018年10月19日7时许，泰州市高港对外经济技术合作有限公司副经理、现场负责人朱晋生安排班组长邬瑞亮、员工陈庆勇从新建宁启铁路南通到启东段206-353号桥墩吊装防抛网。邬瑞亮租用苏FAN871吊车负责吊装，租用朱绥荣驾驶的苏FN3146货车用于运输。9时许，吊装转至353号桥墩，朱绥荣驾驶载有防抛网的货车至353号桥墩，吊车司机万安石将吊车停放在货车右后侧相应位置，准备吊运5捆到桥面上去。9时10分作业开始，邬瑞亮、朱绥荣在货车后车厢上进行捆绑挂钩，陈庆勇在桥面负责脱钩并摆放，吊装了2捆防抛网后，司机朱绥荣自行离开车厢。10时左右，第4捆防抛网起吊后，吊具木质横档碰刮到拱桥栏杆后断裂，致使吊装中的防抛网坠落，砸在货车驾驶室上造成驾驶室顶棚下陷，导致坐在驾驶室内的朱绥荣头部受伤。
（二）应急救援情况
事发后，吊车司机万安石立即拨打了110救援电话，110随即联动120救护人员相继赶到现场，朱绥荣经抢救无效死亡。
通州区安监局、川姜镇政府接到事故报告后，立即赶赴事发现场，了解事故情况，指导善后处理并开展前期调查工作。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失138万元。
死者：朱绥荣，男，48岁，持B2、E证，户籍地：南通开发区竹韵花园28幢1802室，身份证号：320624********935X，苏FN3146货车驾驶员。
四、现场勘查及调查取证情况
（一）现场勘查情况
事故发生在新建宁启铁路横跨宁启高速公路系杆拱桥353桥墩南侧，桥面高度20米左右。
1、苏FN3146为普通中型货车，车头朝东北停放，停放位置处于吊车作业半径内，驾驶室已变形，座位上有大量血迹，车厢里有11捆未吊装完的防抛网。
2、苏FAN871吊车，停放在货车右后侧，呈东西方向放置，与货车相距10米左右，吊臂垂直高度约32米，吊绳、吊钩悬挂空中，操作室外侧喷图“作业半径内注意安全”提示。
3、坠落防抛网，呈筒状，高度1.20米，直径0.45米，重量150kg，掉落在货车左侧，上端及外侧有少量绿漆附着。
4、吊具横档，为木质，已断裂，长度0.68米、宽度0.05米、厚度0.048米，外表面有绿漆附着。
5、拱桥爬梯栏杆，为钢构，刷有绿漆，栏杆外侧面、扶手下缘多处有明显刮痕，与防抛网、木质横档所粘附的绿漆相吻合。
（二）调查取证情况
1、工程合同签订情况。
（1）中国铁路上海局集团有限公司与中铁十五局集团签订合同及中铁十五局集团内部签订工程承包书情况。2015年5月，中国铁路上海局集团有限公司以“上海铁路局宁启复线电化工程建设指挥部”名义与中铁十五局集团签订了宁启铁路南通至启东段工程南通至临江段站前工程TJS150148-01SG标段施工总价承包合同，并签订了专门的安全生产协议书，约定“项目经理是安全生产的第一责任人”。2016年4月，中铁十五局集团（甲方）与其下属的中铁十五局集团都匀桥梁工程有限公司（乙方）签订了新建宁启铁路南通至启东段工程南通至临江段站前工程内部承包书，规定工程范围为：宁启铁路（南通东至临江段）一标二工区（DK284+369.541～DK324+522.735）。并约定“……本工程由甲方委托乙方施工管理，由乙方组建工程项目部，牵头负责履行工程建设施工组织管理责任……”2018年2月，中铁十五局集团下属的路桥建设有限公司、第六工程有限公司、都匀桥梁工程有限公司等三家子公司合并重组成立新的中铁十五局集团路桥建设有限公司，并签订了新建宁启铁路南通至启东段工程南通至临江段站前工程三方协议，约定合同主体变更后，由中铁十五局集团路桥建设有限公司承担原所有合同中都匀桥梁工程有限公司所负有的一切合同义务。
（2）中铁十五局集团路桥建设有限公司与泰州市高港对外经济技术合作有限公司签订分包合同情况。2017年3月7日，中铁十五局集团都匀桥梁工程有限公司（与中铁十五局集团路桥建设有限公司合并重组前的合同主体）与泰州市高港对外经济技术合作有限公司签订劳务分包合同，合同规定，泰州市高港对外经济技术合作有限公司承担桥梁湿接缝、梁端伸缩缝、声屏障桥翼缘板施工任务。并约定“10.1、乙方应加强对自己劳务人员的安全教育，认真执行安全技术规范，严格遵守安全制度，落实安全措施，确保施工安全……”。
（3）泰州市高港对外经济技术合作有限公司租用货车和吊车签订协议情况。2018年10月18日，泰州市高港对外经济技术合作公司租用朱绥荣驾驶的货车配合吊车转运防抛网，无书面协议。
（4）上海铁路局宁启复线电化工程建设指挥部与上海华东铁路建设监理有限公司签订合同情况。2015年6月，上海铁路局宁启复线电化工程建设指挥部与上海华东铁路建设监理有限公司签订了新建宁启铁路南通至启东段工程南通至临江段铁路建设工程监理合同。约定服务范围为“新建宁启铁路南通至启东段工程南通至临江段DK268+300—DK326+500工程设计范围内的站前站后全部工程监理”。
2、泰州市高港对外经济技术合作有限公司相关事项调查情况。泰州市高港对外经济技术合作有限公司无租车记录，对参与吊装作业人员无安全生产教育和培训记录，无作业区域的安全警戒、吊具负荷等检查记录。
3、中铁十五局集团路桥建设有限公司宁启铁路项目部相关事项调查情况。中铁十五局集团路桥建设有限公司宁启铁路项目部主要负责人未组织制定外来作业人员安全管理制度，未安排人员对泰州市高港对外经济技术合作有限公司防抛网吊装作业进行安全监督检查。
4、上海华东铁路建设监理有限公司相关事项调查情况。监理员未对作业现场以及吊车运行状况进行检查，巡查工作不到位。
五、事故原因和性质认定
（一）直接原因
起吊作业过程操作失误，致吊具木质横档触碰拱桥栏杆受力后断裂，导致防抛网坠落，砸中货车驾驶室致人死亡是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1、吊装防抛网吊具未满足起吊作业安全要求。
2、吊车起吊作业区域内违规停留人员。
3、施工单位、分包单位及有关人员对作业现场和作业过程可能存在的危险未进行辨识；未设置安全警示标志；未进行安全交底和制定相应的安全措施；未对参加作业人员进行安全知识培训；未对吊装作业装置以及吊具进行安全检查，现场安全管理不到位。
（三）事故性质
经调查认定，新建宁启铁路南通至启东段353号桥墩处在吊装防抛网过程中发生的物体打击致人死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人
1、万安石，吊车操作员，在吊具不符合安全要求时仍起吊作业，起吊作业区域内违规停留人员，且疏于观察操作失误，违反吊车作业安全操作规程，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：移交司法机关处理。
2、朱绥荣，货车驾驶员，使用吊具不符合安全要求，违规停留在起吊作业区域内，缺乏基本的安全常识，对事故的发生负有重要责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
3、邬瑞亮，泰州市高港对外经济技术合作有限公司防抛网组班组负责人，违规使用不符合安全要求的吊具，作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：由泰州市高港对外经济技术合作有限公司根据本单位有关安全责任制度，追究其责任。
4、朱晋生，泰州市高港对外经济技术合作有限公司副经理、现场负责人，起重作业安全管理重视不够，未对外来临时人员进行安全教育培训，对作业现场安全生产工作统一协调、管理不够，对事故的发生负有责任。
处理建议：由通州区安全生产监督管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
5、施水平，吊车所有人，对聘用的吊车司机未进行安全生产教育和培训，未按照规定进行安全技术交底，在事故中负有责任。
处理建议：由通州区安全生产监督管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
6、吉永斌，中铁十五局集团路桥建设有限公司宁启项目经理，对吊装防抛网作业现场疏于管理，督查、指导不到位，在事故中负有责任。
处理建议：由通州区安全生产监督管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
7、吴金锋，上海华东铁路建设监理有限公司现场监理员，未对作业现场以及吊车运行状况进行检查并做好检查记录，巡查工作不到位，在事故中负有责任。
处理建议：由上海华东铁路建设监理有限公司根据本单位有关安全责任制度，追究其责任。
（二）事故责任单位
泰州市高港对外经济技术合作有限公司，对参与吊装作业人员未进行安全生产教育和培训，现场安全管理不到位，在事故中负有责任。
处理建议：由通州区安全生产监督管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
七、事故教训及防范措施
1、泰州市高港对外经济技术合作有限公司要按照法律法规的规定加强对作业人员的安全教育培训，同时要加大对作业现场管理力度，认真履行安全生产管理职责，查找并整改事故隐患，确保安全生产。
2、中铁十五局集团路桥建设有限公司要加强对施工现场的技术指导和监督管理，履行好安全生产主体责任，及时消除各类事故隐患，提升安全生产管理水平。
3、上海华东铁路建设监理有限公司应当严格履行监理职责，加强施工现场安全监督巡查力度，依法采取监理措施，发现问题，及时提出整改意见并监督整改。