2019年3月26日8时40分左右，南通环洋新型建材有限公司东厂区二车间在阳台预制板浇筑作业过程中发生一起物体打击事故，导致1人死亡，造成经济损失约100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，以及区应急管理局《关于“3.26”涉及特种设备相关事故授权区市场监督管理局调查处理的请示》（通应急﹝2019﹞13号）和区政府有关领导批示精神，成立了区市场监管局牵头，区应急管理局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组。事故调查组对这起事故进行了全面调查，通过勘查现场、查询资料、询问当事人，并邀请江苏特检南通分院专家对事故进行技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

承租单位：南通环洋新型建材有限公司成立于2016年2月24日，位于南通市通州区平潮镇新生村21组，统一社会信用代码：91320612MA1MFFEQ3W；法定代表人：秦建玉；注册资本：3000万元；经营范围：新型建材研发、销售；船舶钢结构件、起重机械设备、机电设备、压力容器、保温材料、金属制品制造、安装；混凝土预制构件生产、安装、销售；钢材销售；自营和代理上述商品的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品除外）；普通货物装卸服务。

出租单位：南通东鑫重工发展有限公司成立于2004年4月30日，位于南通市通州区平潮镇新生村，统一社会信用代码：91320612761546331U；法定代表人：秦建东；注册资本：8992万元；经营范围：钢结构件、起重机械设备、保温材料、非标设备制作、安装；机电设备安装（以上均凭证书经营），金属制品（除锅炉压力容器）加工、制造；自营产品的进出口业务；境内劳务派遣；钢材销售。

南通环洋新型建材有限公司与南通东鑫重工发展有限公司于2016年1月1日签订租赁合同，约定自2016年1月1日起至2029年1月1日至，将南通东鑫重工发展有限公司位于平潮镇金桥村、新生村21组、赵甸路口所有生产车间及车间内部设施及行车、所有外场地、码头、职工食堂、宿舍大楼全部、办公大楼全部以及南通东鑫重工发展有限公司位于陈埭村21组老厂区的所有车间内部设施及行车、所有外场地、码头、办公大楼全部出租给南通环洋新型建材有限公司使用，并约定由南通环洋新型建材有限公司负责所有生产经营过程中的一切安全管理工作。

（二）事故设备基本情况

设备名称：桥式起重机；型号：QA16/10-22.5；制造单位：杭州起重机厂，出厂编号：2000-322；额定起重量16吨；定期检验日期：2017年10月24日，下次定期检验日期：2019年10月；检验结论：合格。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故经过

2019年3月26日上午，南通环洋新型建材有限公司东厂区二车间正在进行预制阳台板浇筑作业，该公司员工孙金山操作事故起重机吊起料斗对预制板混凝土进行放料，放料结束后，孙金山将起重机及料斗开至阳台预制板东侧后进行平料作业，至8时40分左右，起重机钢丝绳突然断裂，起重机吊钩与料斗一同坠落，击中在起重机下方进行振动作业的员工陈海明。

（二）应急救援情况

事故发生后，南通环洋新型建材有限公司生产负责人冯志彬将事故情况电话报告公司分管安全的副总经理金小锋，金小锋要求冯志彬立即安排车辆送医抢救并打电话向公司法定代表人秦建玉报告，南通环洋新型建材有限公司现场员工将料斗移开后，由该公司安全管理员黄建开车将陈海明送至南通市通州区第八人民医院，在送医途中陈海明死亡。

区市场监管局、应急管理局、五接镇人民政府、市场监管局平潮分局接到事故报告后，第一时间赶赴事发现场，了解事故情况，指导善后处理及事故调查工作。

（三）事故后果

事故造成1人死亡，造成经济损失约100万元。

死者：陈海明，男，汉族，52周岁，身份证号码：320624********6255；住址：平东镇金店村十五组411号。

三、事故原因及性质认定

事故调查组对这起事故进行了全面调查，通过勘查现场、查询资料、询问当事人，并根据江苏省特种设备安全监督检验研究院南通分院有关专家的《南通环洋新型建材有限公司“3.26”钢丝绳断裂事故技术分析报告》，确定事故原因如下：

（一）直接原因

起重机起升高度限位器失效和卷筒上的乱绳造成经常性冲顶和卡阻将钢丝绳卡断。

（二）间接原因

（1）南通环洋新型建材有限公司起重机械日常维护、保养制度不完善，起重机械日常检查不到位，未对起升限位装置是否安全、可靠进行检查，未能及时发现并排除设备隐患。

（2）南通环洋新型建材有限公司法定代表人秦建玉聘用未取得《中华人民共和国特种设备作业人员证》的人员作为企业分管特种设备安全的副总经理及企业的特种设备安全管理员。

（3）南通环洋新型建材有限公司员工孙金山未将作业完成的起重机械停放至安全位置。

（4）南通环洋新型建材有限公司未制定特种设备应急救援预案且未按规定定期进行演练。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起由企业起重机械日常维护保养制度不完善、日常检查不到位、安全附件失效而造成的生产安全责任事故，为特种设备相关事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）事故单位责任认定和处理建议

南通环洋新型建材有限公司，起重机械日常维护、保养制度不完善，起重机械日常检查不到位，未制定特种设备应急救援预案且未按规定定期进行演练，在事故中负有责任。

处理建议：由区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定予以行政处罚。

（二）事故个人责任认定和处理建议

1.秦建玉，南通环洋新型建材有限公司法定代表人，聘用未取得《中华人民共和国特种设备作业人员证》的人员作为企业分管特种设备安全的副总经理及企业的特种设备安全管理员，应对事故负有责任。

处理建议：由区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定对秦建玉给予行政处罚。

2.孙金山，南通环洋新型建材有限公司员工，未将作业完成的起重机械停放至安全位置，应对事故负有责任。

处理建议：南通环洋新型建材有限公司按照单位内部规定追究其责任。

五、事故教训

南通环洋新型建材有限公司要进一步完善企业特种设备日常维护、保养、检查、使用制度，进一步明确岗位职责，积极开展隐患自查，及时发现并消除隐患，应制定切实可行的特种设备应急救援预案并按规定进行演练，要进一步落实人员培训管理制度，特种设备作业、管理人员应持证上岗。

                                          南通环洋新型建材有限公司“3.26”物体打击事故调查组

                                                            2019年5月20日