2019年4月15日8时15分左右，南通象屿海洋装备有限责任公司在3号码头XY003号船3号舱发生一起高架车倾翻事故，造成2人死亡，直接经济损失约280万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区应急管理局牵头成立了区公安局、总工会、发改委等相关部门和单位人员组成的南通象屿海洋装备有限责任公司“4·15”高架车倾翻事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加事故调查工作。另外，聘请3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：
一、事故单位基本情况
1、南通象屿海洋装备有限责任公司（以下简称南通象屿公司），统一社会信用代码：91320612MA1N7MWR2A；法定代表人：邓启东；成立日期：2016年12月17日；住所：南通市通州区五接镇天后宫村；注册资本：20000万元。经营范围：海洋工程专用设备、金属船舶、非金属船舶、船用配套设备、航标器材及其他装置制造；船舶改装与拆除；钢结构件的生产、销售及相关技术咨询、技术服务、技术转让；从事国内船舶管理业务、国内外船舶代理业务；港口经营；货物装卸、搬运、仓储服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。
2、南通市军晟船务有限公司（以下简称南通军晟公司）（外包单位），统一社会信用代码：91320682579538845M；法定代表人：张拥军；成立日期：2011年8月8日；住所：如皋市长江镇通江路306号；注册资本：1000万元。经营范围：船舶配套件、钢结构制作、加工、销售；提供船舶涂装、船舶舾装、机电管道安装、船舶电气安装的上门服务。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故经过
2019年4月15日，南通军晟公司驻南通象屿公司涂装二组组长石细如安排员工杨友福、侯发兰2人到3号码头XY003号船3号货舱修补油漆，8时15分左右，杨友福、侯发兰2人下到3号货舱底部，并进入高架车工作平台，2人戴好安全帽、系好安全带后，由杨友福操作高架车工作平台上升、移位。突然，正在3号码头上签动火单的南通象屿公司安全员章小军听到XY003号船3号舱的部位发出“哐”的一声响，即刻跑到3号船甲板上看，发现高架车倾翻，杨友福、侯发兰2人躺在船舱底部。
（二）应急救援情况
事发后，南通军晟公司组长施国民和涂装二组组长石细如立即下到舱底，开展抢救。石细如拨打了“120”救护电话，施国民向南通象屿公司主管耿维华进行了报告。南通象屿公司接到报告后立即启动应急救援预案，迅速组织人员用吊篮将杨友福、侯发兰2人施救到甲板上面，由“120”救护车送至南通大学附属医院。10时18分，南通大学附属医院宣布杨友福、侯发兰2人因伤势太重，经抢救无效死亡。
接到事故报告后，通州区应急管理局、五接镇政府等部门和单位迅速赶赴事发现场，开展事故善后和事故调查工作。南通市应急管理局也立即派员赶赴现场，了解事故情况，并对事故善后处置、事故调查提出指导意见。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成2人死亡，高架车损坏，直接经济损失约280万元。
死亡人员：
（1）杨友福，男，53岁，住云南省大理白族自治州祥云县云南驿镇龙洞村494号，身份证号：532923********0917，南通军晟公司员工；
（2）侯发兰，女，51岁，住安徽省涡阳县曹市镇辉山行政村239号，身份证号：341223********2146，南通军晟公司员工。
四、现场勘查及调查取证情况
（一）事故设备情况
事故设备为高架车（自行式高空作业平台，厂内编号：07号），型号：GTB25，额定载荷：250千克，工作高度：26.9米，工作台面长2.44米，宽0.91米，设备出厂编号为：825100028，出厂日期为20100820，有产品合格证，制造厂为：湖南星邦重工有限公司。
（二）现场勘查情况
现场位于南通象屿公司3号码头停泊的XY003号船3号货舱内，高架车呈倾翻状态，工作平台在船舱后侧，臂长10.20 m，工作篮2.44 m×0.91 m×1.10 m；现场遗留安全帽、安全带；底座护壳与舱底刮痕长3.00 m；舱前壁可见横向碰擦痕迹，距离舱底12.18 m；工作篮平台后侧可见与舱前壁痕迹相一致的新鲜痕迹，舱底目视平坦。
（三）合同签订情况
2019年1月1日，南通象屿公司（甲方）与南通花晟船务工程有限公司（乙方）及南通军晟公司（丙方）签订了《船舶建造施工分包合同》。合同中有如下约定：“第一条总则，1、三方确认并同意，乙方将甲、乙双方于2019年1月1日于南通市通州区签订之1号《船舶建造施工合同》项下甲方厂区内船舶建造施工事宜分包给丙方。2、本合同生效后，甲方有权直接要求丙方承担船舶建造分包施工事宜的责任……”。“第二条组织与管理，7、丙方必须服从甲方的劳务工管理实施细则。8、甲方公司安环部门及检验部门对丙方施工人员进行岗前三级安全教育及相关技能考试。10、丙方……对操作人员进行劳动安全卫生教育，防止安全事故的发生……，并确保操作人员服从甲方现场管理要求。……丙方人员原则上主体工种人员不得超过：男55周岁，女50周岁，……高空、立体交叉作业、水下施工的车间原则上不超过主体工种人员用工年龄……”。“第六条安全生产，3、……丙方必须配备专职安全管理及质量管理人员各一名……”。
南通象屿公司（甲方）与南通军晟公司（乙方）签订《安全管理协议书》，协议书中有如下约定：“一、队伍及人员管理（一）总则5、……50人以上的队伍应设专职安全员一名。（三）进场手续办理3、乙方技术工种人员需接受甲方组织的技能考试，……需要进行入场技能考试的工种为（1）……涂装……等技术工种……。二、安全环保，8、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产……各项规定……。18、乙方作业人员从事密闭空间、高空作业、大件起吊等危险作业，必须事先进行安全策划，并确保安全措施按照规定得到全部落实后方可开始作业，作业过程中应加强监督、检查。”
（四）专家分析报告（节选）
“四、结论：作业人员操作平台时，平台在最大仰角内，与舱壁旋梯栏杆发生搁置碰擦，在此臂杆作业操作杆液压元件不可抬升、只可下降的过程中，误操作或测试下降指令或导致臂杆油缸收缩、包括臂杆微小收缩距离等动作都会导致侧停的高空作业车的舱壁侧两轮离地，造成整车重心发生偏移落在倾覆线外，导致倾翻事故。”
（五）事故上报情况
事故发生后，10时18分南通附属医院宣布人员死亡，南通象屿公司时任总经理朱建华未在规定时间内及时向上级政府报告人员死亡情况。五接镇安监所长范锦泉于18时40分从南通象屿公司安环部长宋在志处获悉了人员死亡信息。
五、事故原因和性质认定
（一）直接原因
操作人员操作高架车作业平台与船舱壁发生碰擦，造成重心偏移，导致高架车倾翻。
（二）间接原因
1、南通象屿公司，企业主体责任未落到实处，安全生产规章制度执行、落实不到位；未有效进行安全隐患排查治理；对外包单位安全生产工作统一协调、管理不到位；安全教育培训不到位，对高架车操作技能培训缺乏针对性。
2、南通军晟公司未按照《安全管理协议书》有关规定落实安全措施；未按高架车审批要求作业；未对员工进行安全教育培训；安全管理人员业务能力不够。
（三）事故性质
经调查认定，南通象屿公司“4·15”高架车倾翻事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人处理建议
1、杨友福，南通军晟公司员工，对高架车操作技能不熟练，操作高架车作业平台不慎与船舱壁发生碰擦，导致高架车倾翻，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。
2、朱建华，南通象屿公司原主要负责人，未能有效履行安全生产主要责任人职责；对单位各部门履行安全生产管理职责督促、指导不到位；生产作业现场安全检查不到位，对事故的发生负有责任。事故发生后，朱建华作为企业主要负责人，未能在规定时间内及时上报亡人事故情况，存在迟报事故的行为。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其上述两项违法行为分别给予罚款的行政处罚。
3、张拥军，南通军晟公司法定代表人，公司安全生产管理制度和操作规程不健全，人员安全培训教育不到位，督促、检查本公司的安全生产工作不力，对事故的发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
（二）事故责任单位处理建议
1、南通象屿公司，企业主体责任未落到实处，安全生产规章制度执行、落实不到位；未有效进行安全隐患排查治理；对外包单位安全生产工作统一协调、管理不到位；安全教育培训不到位，对高架车操作技能培训缺乏针对性，对事故的发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
2、南通军晟公司未按照《安全管理协议书》有关规定落实安全措施；未按高架车审批要求作业；未对员工进行安全教育培训；安全管理人员业务能力不够，对事故的发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
七、事故教训及防范整改措施
1、南通象屿公司，要强化安全生产主体责任落实，严格遵守安全生产法律法规，认真落实安全生产管理制度，加强现场安全管理；强化从业人员安全意识，建立健全安全操作制度，加强高架车操作技能培训，经培训考核合格才能上岗作业；加强安全隐患排查整治，发现问题和隐患要及时整改消除，严防类似事故发生。
2、南通军晟公司，要强化安全生产主体责任落实，加强公司内部管理；按规定配备岗位人员，并提高管理水平；严格按照专项作业要求，切实加强涂装作业、高空作业等危险作业现场安全管理工作。
南通象屿海洋装备有限公司
“4·15”高架车倾翻事故调查组
2019年5月15日