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访谈主题 通州区城乡居民基本医疗保险政策解读
访谈嘉宾 徐华
访谈时间 2019年01月11日 14:00:00 - 14:30:00
内容简介 医疗保险事关千家万户的利益,今年的医疗保险都有哪些利好政策,是大家十分关心的话题。本期节目,我们邀请到区人社局副局长徐华,就通州区城乡居民基本医疗保险政策进行解读,欢迎各位网友积极互动,踊跃参与。
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倾听民声民意,关注民生民情,聚焦社会热点,维护百姓权益。大家好,这里正在为您直播的是“通州区人民政府网站·在线访谈”。本期节目,我们邀请到区人社局副局长徐华,就通州区城乡居民基本医疗保险政策进行解读。徐局您好,欢迎您做客区政府网站,接受我们的访谈,请您先和各位网友打声招呼吧!


主持人好,各位网友好!很高兴能来到“通州区人民政府网站·在线访谈”栏目,与各位网友进行在线交流。


医疗保险事关千家万户利益,我想大家最为关心的还是今年医疗保险都有哪些利好政策,请徐局先简要介绍一下我区城乡居民基本医疗保险并轨的基本情况?


根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏政发[2016]178号)要求,2017年10月31日,区政府第14次常务会议讨论通过了《南通市通州区居民基本医疗保险实施细则(试行)》,决定从2018年1月1日起将原新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度进行整合,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六个统一”。政策体系主要有以下几个方面变化:一是用药目录、诊疗及服务项目等,参照本区职工基本医疗保险的有关规定执行。这表明我区广大农村居民患病就医时可报销的药品与诊疗及服务项目种类有了较大幅度地增加,广大参保居民的报销待遇得到了事实上的提高;二是根据南通市统一的居民医保政策框架,参保居民因病情需要到南通市外三级定点医疗机构就诊的,必须办理转院备案手续,否则不好报销;三是参保居民因异地就医原因发生的个人先行自付医疗费用,最迟应在次年1月底前办理完结报手续;四是参保居民在签约的定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用,方可享受门诊统筹待遇。


好的,那2019年度哪些对象可以参加城乡居民医疗保险?


我区城乡居民医保制度的覆盖对象是本区户籍、不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民,非本区户籍、在本区各类学校(含幼儿园、托儿所)就读的在校学生可参加本区城乡居民医疗保险。


就我的理解,这相当于“全民医保”的概念了。没有人不生病的,但不是每个人都付得起医药费的。2019年度哪些人可以不缴费也能享受医疗救助呢?


为有效缓解农村贫困家庭无力就医看病问题,我区把建立完善城乡居民医保制度与医疗救助制度结合起来,同步推进。2019年,对城乡最低生活保障家庭成员、农村五保对象、享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象、孤儿、建国前无固定收入的老党员、建档立卡低收入农户、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的重残(1~2级)人员、临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精简退职职工等对象的个人缴费由政府全额补助。


对需要缴费的这部分居民来说,2019年度如何办理参保缴费手续?


属于参保范围的居民应当在规定的期限内,以家庭为单位,到户籍所在地村(居)民委员会统一办理登记、缴费手续。在城区(含高新区)各类学校就读的在校学生,由所在学校统一办理登记、缴费手续。零星未按规定及时在村(居)缴费参保人员,只能凭身份证至政务服务中心前台办理参保手续,缴费满6个月方可享受居民医疗保险待遇。过渡期内暂时不享受居民医保待遇。


2019年度居民参保还需注意哪些事项?


1、新出生的婴儿应在出生后6个月内凭户口簿办理参保手续,方能从出生之日起享受医疗保险待遇。其中跨年度的,应补缴上年度居民医疗保险费;2、户籍新迁入本区居民、退伍军人、与用人单位解除劳动关系、归国人员、户籍未迁出本区范围的普通高等学校毕业生等凭相关证件资料在3个月内及时在本区参保(续保)缴费的,可自参保(续保)缴费次日起享受居民医疗保险待遇。超过3个月在本区参保(续保)缴费的,须待6个月过渡期满后方可享受居民医疗保险待遇。都需至政务服务中心前台办理参保手续。


2019年度城乡居民医保门诊待遇上有哪些规定?


2019年,参保人员签约享受普通门诊统筹待遇就近选择的定点社区卫生服务机构家数调整为3家,其中社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别不少于1家,与之签订基本医疗保险定点社区医疗服务合约(以下简称签约)。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时,其发生的符合基本医疗保险范围内的普通门(急)诊医疗费每天在限额40元以内的部分,由居民医保基金报支50%,每天最多可报支一次医疗费用,全年累计可报支医疗费用的限额为500元。


2019年度城乡居民医保特殊病门诊待遇有哪些规定?


1、长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,居民医保基金在限额内按60%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额为:长期精神病2400元;系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元。诊断为重型血友病且专项门诊医疗费用确需超出限额的,在规定的确诊医疗机构经治医学专家确定治疗方案和医疗机构审核同意,并经医保经办机构备案后,其专项门诊医疗费用年累计限额调整为6万元。


2、恶性肿瘤(含白血病)患者在规定的定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用限额年累计4000元,居民医保基金在限额内按60%的比例结付。


3、终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,居民医保基金在限额内按比例支付,专项门诊医疗费用年累计限额6万元,居民医保基金在限额内按70%的比例结付。


4、器官移植患者需抗排异治疗的,在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,居民医保基金在限额内按比例支付,专项门诊医疗费用年累计限额3万元,居民医保基金在限额内按60%的比例结付。


患有规定病种的参保人员,应当事先到规定的本区二级及以上定点医疗机构确诊,凭二级及二级以上定点医疗机构副主任医师(含)以上医师出具、并经医院医保办盖章的《南通市居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病历资料,到区居民医保经办机构办理确认、登记手续。患有长期精神病的人员由精神病专科医疗机构办理确认手续,并报经办机构备案。


2019年度城乡居民医保住院待遇上有哪些规定?


1、起付标准 按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置:三级医疗机构1000元,三级专科医疗机构800元,二级医疗机构750元,一级医疗机构500元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)300元。一年内多次住院的,从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。


2、支付比例及最高限额(1)起付标准以上、最高限额20万元以下的医疗费用,参保人员在一级定点医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)住院治疗的,居民医保基金支付按90%比例支付;参保人员在二级医疗机构住院治疗的,居民医保基金按72%比例支付;参保人员在三级定点医疗机构住院治疗的,居民医保基金按62%比例支付。(2)参保人员因精神病长期住院治疗的,年度内支付一个住院起付标准,其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。(3)特殊医用材料年度支付限额由4万元提高至8万元。


2019年度城乡居民医保转诊备案有哪些规定?


因病情及受经治医疗机构医疗条件限制,参保人员需转南通外三级医疗机构(或指定医疗机构)就诊的,应经经治的定点二级及以上综合性医院或二级专科及以上医院(限专科疾病)提出意见,由区居民医保经办机构办理转院备案手续,备案有效期12个月。因病情需要在办理转院、备案登记手续后,在南通市外就医发生的符合居民医保基金支付规定的住院医疗费用,个人先负担15%,其余部分按规定比例结报。在非定点医疗机构发生的医疗费用,居民医保基金不予支付。长期居住在区外6个月以上的参保人员,由个人提出申请并填写长住外地申请表,凭居住地派出所证明或暂住证向区居民医保经办机构申请办理长期居住外地备案手续。


2019年度城乡居民医保报销程序有哪些规定?


在南通市内定点医疗机构就医发生的医疗费用统一使用社会保障卡联网刷卡结算。参保人员办理省内或跨省异地就医联网结算手续的,按省内或跨省异地就医联网结算相关规定执行。办理转院、长期居住外地备案手续的在南通市外医疗机构就医发生的不能联网刷卡结算的医疗费用,先由个人自付,然后凭身份证(或户口簿)和社会保障卡原件及复印件、转院证明或备案表、住院发票原件、用药明细清单、出院小结到经办机构办理报销手续。


2019年度哪些医疗费用不纳入居民医保基金支付范围?


(1)应当从工伤(含职业病)保险基金中支付的医疗费用;(2)应当由第三人负担的医疗费用;(3)应当由公共卫生负担的医疗费用;(4)各类鉴定费用;(5)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;(6)在境外就医的医疗费用;(7)已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用;(8)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。


2019年度城乡居民医保生育报销政策是怎样的?


参保居民符合计划生育政策规定住院分娩以及妊娠满7个月引产的医疗费用,由居民医保基金给予一次性定额补助1000元。


2019年度城乡居民医保大病保险有什么规定?


一个年度内,参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后,符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中,个人负担超过1.5万元的部分,按一定比例享受大病保险待遇。


2019年度特定参保人员大病保险有何待遇提高?


根据《关于调整完善医疗(照护)保险有关政策规定的通知》(通人社规[2018]24号)文件规定:从2018年12月1日起,参加我区城乡居民基本医疗保险的人员在医疗费用结账时,属于我区医疗救助对象或建档立卡低收入人口,符合大病保险待遇享受规定的,其大病保险起付标准降低50%,起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例提高5个百分点。


2019年度城乡居民医保对特殊用药有什么规定?


2018年9月1日起,南通将25种分子靶向药纳入南通居民医保特药用药管理范围。参保患者持特药指定医院责任医师签章确认并经医院医保办审核盖章的《江苏省医疗保险特药使用申请表》及有关材料,向参保地居民医保经办机构提出申请,符合条件的发放《江苏省医疗保险特药待遇证》,享受一个医疗年度(治疗周期)的特药待遇。特药待遇资格自核准之日生效,一个医疗年度(治疗周期)终结后,仍需继续使用特药治疗的,须按规定重新申请。一个医疗年度(治疗周期)中,在医保支付期内参保患者发生符合医保支付规定的特药费用,按照特药的省(市)医保结算价(低于结算价格的按实计)和规定用量,由居民医保基金报支55%。


有一名网友提问说,“孩子是通州城区户口,原来在通州上高中,有通州的医保卡。2018年高考后,为了想上到更理想的大学,现在到南通其他县去复读了,请问医保如何缴纳,才能保证连续和正常使用?”


只要在2019年医保缴费时间段内及时参保,结算年度内在南通市内定点医疗机构就医发生的医疗费用都可通过社会保障卡联网刷卡结算。详细可拨打电话0513-86528894咨询。


谢谢徐局,也感谢全体为宣传、贯彻城乡居民基本医疗保险政策而努力的工作人员。各位网友,通过徐局今天的政策解读,相信大家对2019年我区城乡居民基本医疗保险政策有了较为全面的了解。2019年的序幕已经展开,今年是新中国成立70周年,我们祝愿祖国永远繁荣昌盛,希望政府能够出台更多惠民生、得民心的利好政策,也祝大家在新的一年里身体健康,工作顺心!今天的访谈节目到这里就结束了,各位网友,我们下期再见。

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